ベッドサイドの鑑別診断

摘要

当科における主な業務の1つが，感染症（疑いも含む）診療について他科から相談を受ける院内コンサルトである．そのなかで最も多い相談内容が，いわゆる院内発熱の熱源精査である．患者が発熱しており，何かしら異常が起きていることだけは明らかだが，その原因がわからない．診断や方針策定に困った主治医から，毎日のように相談の電話を受けている．相談を受けたわれわれは，まずカルテ診を行い，症例の背景情報を大まかに把握してから病室に向かい，患者本人から話を聞き，身体診察を行う．ベッドサイドで詳細な情報を得たら，チームでカンファレンスをして，最終的な見解?推奨を主治医に伝える，という流れでコンサルタント業務を行っている．院内発熱は市中の発熱診療と比べると原因が限られている．肺炎や尿路感染症といった感染症のほかに，「7D」といったゴロ合わせで挙げられるような見逃されやすい疾患〔薬剤熱，デバイス関連の感染，深部静脈血栓症，Clostridium difficile（CD）腸炎，褥瘡，偽痛風，胆囊炎〕も存在する1）．加えて，基礎疾患に伴う原因〔例えば開腹手術後の患者であれば，当然手術部位感染（SSI）や腹腔内膿瘍を考えるだろう〕の鑑別が，院内発熱の対応における基本であるし，当科をローテーションしている初期研修医には，研修終了までに上記の鑑別を踏まえた院内発熱のマネジメントが1人でできるようになることを1つの目標として教育を行っている．