?Auf den Punkt gebracht“

摘要

Tilo AndusDie gastro?sophageale Refluxkrankheit geh?rt zu den h?ufigsten gastrointestinalen Erkrankungen in Deutschland. Typische Symptome sind: Sodbrennen und S?ureregurgitation. Aber auch epigastrische Schmerzen, thorakale Schmerzen, Dysphagie, Odynophagie, Brennen im Rachen und R?uspern k?nnen auftreten. Bei typischer Symptomatik und Fehlen von Alarmsymptomen kann ein Therapieversuch z. B. mit einem Protonenpumpeninhibitor durchgeführt werden. Bei Alarmsymptomen wie Fieber, kurzer Vorgeschichte, Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, St?rung der Nachtruhe durch die Beschwerden, stetiger Zunahme der Beschwerden sollte zun?chst eine ?sophagogastroduodenoskopie zum Ausschluss anderer gef?hrlicher Erkrankungen wie Karzinome durchgeführt werden.Unter der Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) kommt es meist zu einer raschen Besserung der Beschwerden. Nach Verschwinden der Refluxbeschwerden wird die Dosis im Sinne einer ?Step-down“-Therapie langsam reduziert, beginnend mit der halben Standarddosis pro Tag, dann nur noch jeden 2. Tag, dann jeden 3. Tag und schlie?lich nur nach Bedarf in besonderen Situation, in denen mit Beschwerden zu rechnen ist.Leider werden bis zu 30 % der Patienten unter dieser Standardtherapie nicht beschwerdefrei. Wie soll in solchen F?llen vorgegangen werden? Als erstes sollte die Compliance des Patienten überprüft werden. Basisma?namen sollten erneut besprochen werden: Ausl?ser vermeiden, viele kleine Mahlzeiten, wenig Fett, viel Eiwei?, nicht zu sp?t zu Abend essen, Kopfteil des Betts erh?hen, übergewicht reduzieren, Vermeidung von Stress und Rauchen. Zum Ausschluss anderer Ursachen für die Beschwerden kann eine weitere Diagnostik wie z. B. eine ?sophagogastroskopie mit Histologiegewinnung zum Ausschluss einer eosinophilen ?sophagitis oder eine High-Resolution-Manometrie zum Nachweis einer Achalasie oder anderer ?sophagusmotilit?tsst?rungen sinnvoll sein. Zur Sicherung und Einordnung des Refluxes (sauer/nicht sauer) empfiehlt sich eine pH-Metrie mit intraluminaler Impedanzmessung. Bei fehlendem Reflux sollte an eine funktionelle Dyspepsie oder einen Reizmagen gedacht werden.Bei saurem Reflux sollte die PPI-Dosis für 8 Wochen verdoppelt und der Einnahmezeitpunkt optimiert werden (30 min vor einer Mahlzeit, 2 × tgl.). Bei n?chtlichem Reflux kann ein H2-Rezeptor-Blocker erg?nzt werden. Gelegentlich ist die zus?tzliche oder alleinige Gabe von Alginat (Gaviscon) 4 × 2 Tbl/d hilfreich. Dieses schützt vor einer trotz PPI-Gabe persistierenden kardialen S?uretasche. Dabei handelt es sich um eine Zone in der Cardia, die vom Puffereffekt einer Mahlzeit kaum erreicht wird und daher stark sauer bleibt. Sie enth?lt rund 70 ml Magensaft, der erhebliche Probleme verursachen kann. Für Domperidon konnte gezeigt werden, dass es zus?tzlich zu einem PPI die Beschwerden signifikant verringern konnte.Bei saurem und nichtsaurem Reflux ist der Einsatz von GABA-Agonisten in Studien belegt: Baclofen (Lioresal) 2 – 3 × 5 – 10 mg, mit dem einschleichend begonnen werden sollte. Es hemmt die transiente Relaxation des unteren ?sophagussphinkters, und lindert die Refluxbeschwerden (Off-Label-Gebrauch).Bei fehlendem Reflux k?nnen Psychopharmaka wie z. B. trizyklische Antidepressiva und SSRI wie Trazodon und Citalopram helfen.In den letzten Jahren wurden verschiedene endoskopische Verfahren zur Therapie der Refluxkrankheit entwickelt. Diese sind derzeit noch eher als experimentell anzusehen.Die Fundoplicatio n. Nissen oder n. Toupet mit Hiatoplastik ist ein etabliertes chirurgisches Verfahren, das bei unzureichender konservativer Therapie und Ausschluss einer funktionellen Dyspepsie oder bei Medikamentenunvertr?glichkeit gut eingesetzt werden kann.Auch hier gibt es neue Entwicklungen wie z. B. das LINX-Verfahren, bei dem laparoskopisch ein Ring aus multiplen Magneten um den unteren ?sophagus gelegt wird. Dieser verringert in der Ruhesituation den Reflux. Beim Schlucken weichen die Magneten infolge der Propulsion der Speisen