ヒューマンエラー事例の分析と結果の活用：原子力発電所におけるヒューマンエラーの再発·未然防止に向けて

摘要

ヒューマンエラーは、単にエラーを起こした当事者の問題ではなく、その当事者を取り巻く作業環境、作業条件、管理上の問題等の様々な要因が係わって発生している。 ヒューマンエラーが起因して発生したトラブル（以下、ヒューマンエラー事例）を分析してこのような要因を抽出することは、同種エラーの再発防止に役立つとともに、類似エラーの未然防止にもつながる。 （財）電力中央研究所社会経済研究所ヒューマンファクター研究センター（以下、HFC）では、設立以来、原子力発電所の運転·保守時におけるヒューマンエラーの低減を図ることを目的に、ヒューマンエラー事例の分析·評価をするための手法の開発、またその手法を用いた事例の分析、この分析結果に基づいた種々の安全啓発用資料の作成等を行ってきた。 本稿では、これまでにHFCで実施してきた、ヒューマンエラー事例の分析·評価とその結果の活用に関連する取り組みを紹介すると共に、原子力発電所におけるヒューマンエラー事例の活用の可能性について考摩する。