ヒューマンエラー未然防止への展開－ヒューマンエラー·シーズの分析とヒューマンエラー発生可能性評価

摘要

ヒューマンエラーに関する検討では，その原因を明確にすることが重要である．ヒューマンファクターズの分野では，これをPSF (Performance Shaping Factors)とも呼ぶ．本論文では，このPSFについての紹介と，PSFを未来のヒューマンエラーの要因，すなわちヒューマンエラー·シーズとして分析する方法，さらにヒューマンエラー·シーズをもとにヒューマンエラーの発生可能性を評価する方法について論じる．また，このヒューマンエラー·シーズ分析を病院の看護業務に適用した例を紹介する．