麻酔臨床における心停止症例からみたヒューマンエラーの検討

摘要

今日，原子力産業や飛行機産業をはじめ，私たちが働く医療現場でも事故は深刻な問題であり，毎日ように報道されている．また，これらの事故報道は一見非常に異なった部門で生じているように思われるが，考えてみれば「人間のミス」という点でかなり共通点がみられる．さらに，ほんのわずかな注意不足で生命にかかわる重大な結果が生じるために，社会的·経済的にも大きな損失を伴うことが少なくない．