ポンプ用'輸血'セットとポンプ用'輸液'セッ卜の包装酷似性とその取り違え インシデント

摘要

当院では,小児症例や術後の輸液管理時に用いるポ ンプ用輸血セットとして「テルフユ一ジョンポンプ用輸血セット(DEHPフリー)」(テルモ社製)を,ポンプ 用輸液セットとして「テルフュージョンポンプ用輸液 セット(PVCフリー/DEHPフリー)」を採用している. 図に示すように両セットは,外装デザィン.色調が酷 似しており,取り違えの原因となる可能性がある.当院にて,ポンプ用"輸液"セットを用いて輸血を 実施したィンシデントが,2015年8月?20ほ年11月 の4力月間で3件発生した.輸血セットには,フイブ リン塊ゃ凝集塊(macro/micro aggregate)を除去する 濾過フィルター（開口径：175?210mum)が接続されて いるせ,輸液セットの異物除去フィルターは更に微細 で（開口径：40mum),血球が通過し難ぐルート閉塞な らびに加圧による溶血の原因となり得る.