ABO型不適合輸血の発生原因による解析

摘要

輸血過誤によるABO型不適合輸血は，最も重要な輸血副作用である．輸血学会は，300床以下の施設を含む1，355病院を対象とし，匿名で，調査を行った．全血，赤血球製剤，凍結血衆，血小板製剤を対象とし，2000年1月から2004年12月の5年間に，発生したABO型不適合輸血の解析を行った．1，355病院中829病院（61．2％）から回答があり，ABO型不適合輸血60件が報告された．原因となった製剤は，赤血球製剤（Major Mismatch22件，MinorMismatch9件），凍結血祭19件，血小板製剤8件，不明2件であった．原因別では，輸血実施時の患者?製剤の照合間違いが27件（45％），血液型検体採血間違いが2件（3％），主治医の輸血依頼伝票の記入間違いが8件（13％），医師による輸血検査の間違いが10件（17％），検査技師による輸血業務の間違いが10件（17％），その他3件（5％）が報告された．赤血球製剤（Major Mismatch）の不適合輸血により8例の死亡例の報告があった．4例では死亡の原因は原疾患による可能性があるとのコメントがあった．依然として「輸血実施時の患者?製剤の照合間違い」がABO型不適合輸血の最大の原因であった．