摘要：在核工业领域,大多数核事件及核事故都是由人因失误引起的.高通量工程试验堆目前已经服役超过30年,其在运行、维护、组织管理方面都经历了多次改进和升级,但在人因失误分析与预防方面开展的研究较少,对其进行人因失误分析对研究反应堆的安全运行和指导反应堆技术改进具有重要意义.高通量工程试验堆的运作主要由运行、维护、管理三个环节组成,参与这三个环节的人员即为高通量工程试验堆的人因失误主体.在针对反应堆运行环节的分析中,探讨了"主控室场景布置与局部环境"和"主控室的参数显示、监控系统"这两个客观因素以及"运行人员的职业素质"与"各运行岗位职责划分与沟通"这两个主观因素可能带来的问题,并结合人因工程学和实际情况提出了改进措施.对于反应堆的维护环节,分析中提出了目前本堆在维护保养中存在的一些不确定因素,对维护保养的作业人员和管理人员提出了工作改进建议.反应堆的倒换料是一项敏感的操作,分析中对该过程中的人因失误诱因,特别是参与者的精神状态变化和倒料操作带来的不可抗拒的负面影响进行了探讨,提出了相应的工作改进建议和技术改造建议.对于反应堆的管理环节,分析中从保障反应堆安全有序的角度出发,充分考虑员工的心理因素,对管理人员提出了工作方式改进的建议,指出反应堆综合管理应当避免压力的不良传递,不能空谈"杜绝"人因失误,转换工作思路和工作心态是重中之重.最后,统括上述分析,提出了人因失误管理须兼顾员工的生理、心理特点,注重提高职业素质,实现"以人为本"的管理,才能进一步降低人因失误风险.
