摘要：由于下颌骨特殊形态和复杂功能,下颌骨重建在口腔颌面缺损修复中一直占有重要地位.现代修复重建外科更注重外形和功能协调发展,提高患者的生存质量.在目前无法达到口腔颌面系统完整性修复的前提下,如何最大限度地保存残留下颌骨的功能以及如何充分发掘下颌骨功能性重建中的一些新技术、新方法和新观念,全面提高下颌骨功能性重建的水平具有十分重大的意义. 目的:本课题在保存性下颌骨功能外科、修复性下颌骨功能外科以及下颌骨缺损重建术后的功能性评价三个方面,针对当前关于下颌骨功能性重建的热点和难点问题,诸如:①颌骨巨大囊性病变和动静脉畸形的非截骨治疗,如开窗减压术,介入栓塞治疗;②失位性跨中线大型下颌骨缺损的个体化重建;③血管化骨肌瓣同期牙种植下颌骨功能重建技术;④腓骨肌瓣结合牙种植牵引器(Dental Implant Distracter,DID)在下颌骨功能性重建中的应用;⑤钛生物力型下颌骨(Bio-Mechanical Mandible,BMM)模型的建立;⑥下颌骨动力性功能重建涉及的咬肌-骨再附着;⑦下颌骨缺损重建术后的功能评价等方面问题开展深入研究,在此基础上建立起与功能性下颌骨重建相关的,具有自主开发、自主知识产权的新技术、新方法,填补国内乃至国际空白. 材料与方法:①对临床93例行开窗减压术的下颌骨巨大型囊性病变患者严密跟踪随访,采用影象学及组织学的检测方法进行临床疗效评价.②应用直接穿刺"静脉池"栓塞,结合动脉内血管栓塞的"双介入法"对7例颌骨动静脉畸形行永久性栓塞治疗,术后随访观察,通过临床和影像学方法评价介入栓塞治疗颌骨动静脉畸形的疗效及安全性.③通过对80例华东地区正常牙合成年人的同期分次头颅正、侧位定位片的头影测量分析,采用多元回归统计学方法,寻求下颌骨外形线与颅颌面结构的定量相关关系.应用下颌骨外形线相关性研究结果,结合CAD/CAM技术对一例失位性跨中线大型下颌骨缺损患者行个体化下颌骨重建.④应用显微外科技术对12例一侧下颌骨节段缺损行血管化髂骨移植同期牙种植体植入,术后义齿修复,评价重建下颌骨的咀嚼功能.⑤应用影象学、组织学、免疫组织化学以及生物力学等研究手段,对管状骨垂直牵引结合牙种植实验动物模型山羊胫骨,进行牵引成骨骨量的动、静态观察,TGF-β1表达的测定,不同膜引导骨再生技术的比较以及牙种植体与骨组织结合强度的测定.⑥对10例下颌骨缺损患者行腓骨肌瓣结合DID下颌骨重建的临床疗效分析.⑦应用CAD/CAM技术行下颌骨缺损实验动物模型(山羊)的个体化下颌骨重建,对植入性假体的整体结构、固位方式设计以及假体与软组织的附着关系进行组织学、影象学分析.⑧行基于CT图象数据资料的正常下颌骨三维有限元模型建立,应用有限元分析法与CAD软件的无缝集成技术对钛生物力型下颌骨进行整体结构含种植牙基桩孔道及连接方式的一体化优化设计,并进行有限元分析.⑨以9只成年山羊为研究对象,制作咬肌-下颌骨骨皮质和骨松质再附着的动物模型,动态观察再附着过程及再附着界面的组织学变化和生物力学特性.⑩分别对54名和34名下颌骨缺损重建患者采用客观评价(咀嚼、口腔运动和感觉、语音)和生存质量问卷评价方法进行下颌骨功能评价. 结果:①开窗减压术的总有效率为86﹪,统计学证实颌骨囊肿的病理类型与开窗减压术的临床疗效密切相关(p＜0.05)②7例颌骨动静脉畸形经"双介入法"栓塞治疗后出血得到有效控制,随访3～24个月口内均未发现再出血,CT和X线平片显示颌骨病变处有新骨形成,DSA表明原病变处无异常血管团显示.③下颌骨外形线与颅颌面结构间存在着显著的定量相关关系(p＜0.01),且性别差异显著(p＜0.01),但年龄差异无统计学意义(p＞0.05).④根据对颅颌面结构的头影测量分别推算得到患者下颌骨外形线变量值(ArGo、GoGo、GoPg)及下颌骨外侧下弧线方程(Y=KX2),结合CAD/CAM技术行下颌骨重建获得理想的外形效果.⑤12例血管化髂骨肌瓣同期牙种植重建下颌骨的32枚种植体均获得良好的骨性结合,义齿修复后恢复牙合关系,患侧咬合力达健侧31.9﹪～48.3﹪.⑥山羊胫骨平均牵引增高7.83mm,四环素双标及TGF-β1的表达呈时相递减趋势,牵引完成1月后最高,3月最低,而骨痂生物力学强度呈时相递增趋势,1月最高,3月最底;暴露侧骨不连的发生,对照组高于钛膜组,钛膜组高于自体肌膜组;牙种植牵引组与单纯种植组在种植体-骨结合界面的平均值以及推出力测定方面有统计学差异(p＜0.05),牵引完毕后1,2月差异明显,3月后趋于相似.⑦10例患者的腓骨组织瓣获完全成功,临床检查及X线检查显示正常下颌骨外形和骨愈合.植入33枚DID,成功率达70﹪,共有4位患者完成义齿修复,效果满意.⑧两枚假体于术后平均5周(8周、2周)外露,一枚假体(50﹪)于术后4周连接体断裂.植骨区肌肉附丽通过肌肉-骨-假体三者有机结合,形成假体-肌肉的真正附丽.⑨BMM整体结构包括主承力支架和镂空结构,固位方式采用沿下颌骨生物应力轨迹的BMM双延伸肩台拉力螺钉固位设计.四种工况条件下BMM整体应力分布均匀、合理,最大应力位于下颌角部;固位结构间应力呈等强度分布(F=1.42,p=0.2997＞0.05);BMM下延伸肩台周围骨组织所承受应力值最大,但与正常下颌松质骨所能承受的最大应力值间无统计学差异(T=-0.0849,p=0.9377＞0.05).⑩组织学观察发现,咬肌与下颌骨骨皮质和骨松质的两种界面在再附着早期表现不同,8周后趋于相似,12周后形成的肌-骨界面结构类似正常咬肌附着;生物力学检测提示,2～12周肌-骨界面附着强度随时间延长有显著增强,而同一时间两种骨面的肌附着强度无显著差异.(11)口腔功能评价显示:在牙合力和咀嚼效能方面骨瓣修复组＞钛板+软组织瓣修复组＞不修复组.在舌运动、口唇功能和唇舌感觉方面各组均无显著差异(P＞0.05);在语音功能方面,骨瓣修复组优于钛板+软组织瓣修复组(P=0.017＜0.05).生存质量评估结果表明:UW-QOL得分骨瓣修复组(1001分)＞钛板+软组织瓣修复组(908分)＞下颌骨不修复组(869分),p＜0.05.EORTCQLQ C30量表的总体健康状况评价骨瓣修复组优于其余两组(P＜0.05);功能评分方面各组间均无显著差别(P＞0.05);症状评分方面钛板修复组明显占优(p＜0.05).但在EORTC QLQ H&N35症状评分中,骨瓣修复组得分明显低于其它两组(P＜0.05). 结论:①开窗减压术是治疗颌骨巨大囊性病变特别是角化囊肿、单囊型成釉细胞瘤的有效方法,是下颌骨功能性外科的主要组成部分.②"双介入法"栓塞治疗颌骨动静脉畸形是一种安全有效的方法,可以避免颌骨截除带来外形和功能的影响.③下颌骨外形线与颅颌面三维结构间存在显著的定量相关关系,实现了从颅颌面结构推测下颌骨外形的可能性.④下颌骨外形线相关性研究拓展了CAD/CAM技术在失位性跨中线大型下颌骨缺损修复中的应用.⑤血管化髂骨肌瓣同期牙种植体植入安全可靠,可明显恢复患者的咀嚼功能,而且治疗周期短,减少二期种植的痛苦,是目前下颌骨体部缺损功能重建的理想技术.⑥山羊胫骨是研究人类腓骨种植同期垂直向牵引的理想实验动物模型;阻隔膜技术能有效地防止纤维组织细胞进入牵引间隙,增加暴露侧牵引成骨区新骨形成的量;管状骨种植同期垂直牵引后,管状骨的高度增加、种植体固位好,颌骨内置式牵引种植体(DID)在管状骨的牵引同期种植中有较广阔的应用前景.⑦DID可成功用于游离腓骨肌瓣下颌骨功能性重建,牙种植体植入与骨牵引同期完成,缩短了手术周期,改善了患者的生存质量.⑧CAD/CAM制造的仿生钛假体在龈骨膜下的部分容易暴露在口腔内,暴露处易于引起假体周围炎症,破坏假体与骨间的结合.肌肉与假体之间的再附丽,要通过假体中植骨的存活及肌肉-骨-假体结合模式实现.⑨钛生物力型下颌骨计算机辅助设计模型合理,符合下颌骨生物力学原理.⑩山羊咬肌失附着后,肌与松质骨和皮质骨骨面都能形成再附着,而且界面形态类似正常咬肌附着,可认为山羊咬肌与下颌骨形成再附着与骨面结构没关系;生物力学研究亦提示咬肌再附着的强度与附着骨面结构无关.(11)下颌骨重建后各项客观功能评价,骨瓣修复组均占优,而钛板+软组织瓣修复组在口周软组织运动、感觉功能及语音能力方面最差;下颌骨重建后生存质量评价,骨瓣修复组能够明显改善患者生存质量.
