摘要：目的:氮氧化物急性中毒致迟发性严重化学性肺水肿,因患者在潜伏期内无明显症状,活动自如,但一旦发病,迅速出现呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,因呼吸循环衰竭而亡,应引起高度重视.临床上有关氮氧化物急性中毒致迟发性严重化学性肺水肿研究未见文献报道.本文结合我们已进行的大量相关实验研究和1995年参加抢救氮氧化物致急性化学中毒患者的临床救治体会,其中2例出现迟发性严重化学性肺水肿,以探讨氮氧化物中毒致迟发性严重化学性肺水肿的特点及其救治对策.方法:本组2例患者中,均为男性,年龄19及43岁.因吸入不完全爆炸后混合气体26h发病.临床表现:吸入不完全爆炸后混合气体后,患者无明显症状,活动自如,26h后突发胸闷憋气,胸骨后疼痛;气急,咳嗽频繁,明显呼吸困难;咳血痰或泡沫状痰;呼吸浅快,＞35-40次/min,伴紫绀;双肺呼吸音低,满布粗糙的干罗音及后突发胸闷憋气,胸骨后疼痛;气急,咳嗽频繁,明显呼吸困难;咳血痰或泡沫状痰;呼吸浅快,＞35-40次/min,伴紫绀;双肺呼吸音低,满布粗糙的干罗音及大、中、小湿罗音,捻发音;心动过速,心率在125次/min左右,心电图示肺型P波及多导联ST段下移;X胸片:双肺透光度降低,肺纹理粗乱,有小片云絮状阴影,有的呈团块状融合;在高浓度吸氧情况下,动脉血氧分压(PaO2) 5.3kPa.脉搏加快、体温升高,严重紫绀,缺氧情况越来越重,虽尽全力救治,终因脑及心肌受损,出现呼吸循环衰竭而亡.治疗:(1)迅速维持呼吸道通畅:注意气道通畅的体位,排除分泌物,适时插管.维持最佳呼吸状态以达最好的供氧;快速建立静脉通道,并使用救治药物.(2)间断高流量(3-5 L/min)吸氧,同时湿化吸入50％的酒精抗泡;(3)用支气管扩张药氨茶碱0.25-0.50 g加入50％葡萄糖溶液20 ml中,缓慢由静脉注入.(4)通常用速尿20 mg,每日1-2次.(5)强心药物使用:心率快者用半量西地兰静推,以减慢心率,保护心脏功能;出现循环衰竭现象时可注射毒毛旋花子试K0.125-0.25 mg入25％葡萄糖溶液20 ml中缓缓注入.(6)对症治疗和支持疗法等.结果:本组2例患者均死亡.有咳血性泡沫样痰、鼻腔流出泡沫状液体,肺通气换气功能严重损害,引起脑及心肌受损,出现呼吸循环衰竭、昏迷而死亡.结论:氮氧化物中毒致迟发性严重化学性肺水肿的特点:迟发性严重化学性肺水肿的特点为:(1)患者均为青壮年,平素身体健康;(2)发病前无明显先兆,活动自如,照样干活;(3)一旦发病,临床症状重,病情发展迅猛,突发胸闷憋气,胸骨后疼痛,咳嗽频繁,咳粉红色泡沫样痰,;迅速出现呼吸困难;气急,呼吸浅快,一般＞35-40次/min,伴紫绀,双肺呼吸音低,满布粗糙的干罗音及大、中、小湿罗音,捻发音;心动过速,心电图示肺型波及多导联ST段下移;(4)X胸片:双肺透光度降低,肺纹理粗乱,有小片云絮状阴影,有的呈团块状融合;在高浓度吸氧情况下,动脉血氧分压在(PaO2)5.3kPa左右;(5)有诊断价值的是咯出特征性的粉红色泡沫样痰,鼻腔流出粉红色泡沫状液体;(6)到后期:病理学改变为双肺弥漫性肺泡内充满淡粉色渗出物,渗出(透明膜形成)炎细胞浸润,单核细胞和泡沫样细胞增多.及大片状出血;部分区域显肺泡间隔增宽及间质性肺水肿改变.支气管粘膜上皮脱落,部分支气管腔内充满分泌及炎性渗出物凝块.(7)缺氧情况越来越重,迟发性严重急性化学性肺水肿的危害特别大,往往一旦发病,抢救成功率极低;(8)很快出现呼吸循环衰竭而亡.氮氧化物中毒致迟发性严重化学性肺水肿的救治对策:(1)应高度警惕迟发性严重急性化学性肺水肿的发生:迟发性严重急性化学性肺水肿的危害特别大,因为常初期不易引起急救医师的重视,但一旦发病,往往病情危笃,使抢救措手不及.提醒大家初期即对该问题的严重性予以重视,预防对患者来说,尤重于治疗,因为往往一旦发病,抢救成功率极低.本组2例潜伏期长达26 h,在潜伏期内无明显症状,活动自如,后突发出现严重呼吸困难,伴有胸痛、胸闷、咳嗽,咳粉红色泡沫样痰.脉搏加快、体温升高,严重紫绀,缺氧情况越来越重,虽尽全力救治,后因引起脑及心肌受损,四肢冰冷、面色苍白、神志昏迷,出现呼吸循环进行性衰竭而死亡,实为教训.对此应引起高度重视,并进行深入的研究,寻找预警指标,以及时进行预防(2)对曾在染毒区停留人员要送到医疗单位观察:对曾在染毒区停留人员可能发生肺水肿者(如在100×10-6 g/L浓度以上染毒区停留0.5～1 h者)即使当时没有中毒症状,也应用救护车送到医疗单位观察,观察48 h如无肺水肿发生可结束观察,以防止迟发性严重急性化学性肺水肿的发生.(3)对发生迟发性严重急性化学性肺水肿的救治对策:①立即终止接触毒物,快速有效切断毒物进入途径,迅速实施ABC急救方案:对中毒损伤人员应立即撤离现场,吸入极高浓度而停止呼吸者,则需迅速进行人工呼吸,实施ABC急救方案:A.维持呼吸道通畅,注意体位,排除分泌物,适时插管或气管切开,维持最佳呼吸状态以达最好的供氧;B.维持正常循环,建立静脉通道,尽快清除出尚未吸收的毒物和皮肤体表面的毒物;C.及早明确诊断,即时快速使用解毒和救治药物等.②己发生严重急性化学性肺水肿的救治:1)保暖:2)氧疗:间断高流量(3-5 L/min)吸氧,同时湿化吸入50％的酒精抗泡.3)解除支气管痉挛:用0.25％～0.5％异丙基肾上腺素或0.2％舒喘灵或地塞米松气雾剂,每次吸半分钟至几分钟到中毒者呼吸功能恢复时为止.也可以用支气管扩张药氨茶碱0.25～0.5 g缓慢由静脉注入.4)纤维支气管镜吸痰和药物灌洗是降低病死率的一个重要环节:对因肺部渗出及痰堵塞而导致的肺不张等,应立即行纤维支气管镜吸痰和药物灌洗,能有效地减轻急性化学性肺水肿的发生.5)促进毒物排出和促进已吸收的毒物排出:毒物排出的方法有利尿、透析、血液灌流、血浆置换、高压氧疗法等.a.利尿:通常用速尿20 mg,每天1～2次,连续2～3天;或用20％甘露醇液250ml静脉滴注,30 min内滴完.不提倡用强力利尿的方法来处理氮氧化物中毒.b.血液净化疗法:血液净化(包括血液透析、血浆置换和血液灌流)可有效地清除毒素及有害介质,改善组织氧合作用,清除血循环中代谢性废料是处理氮氧化物中毒的一个有效措施.血液透析可以加速一些毒物的清除.C.高压氧疗法等.6)消泡:大量泡沫状痰聚积在呼吸道内阻碍通气及换气功能,用消泡剂使泡沫状痰消失;改善通气和换气功能.消泡剂包恬1％二甲基硅油雾化剂,每次1～3 min,30 min一次,能明显改善呼吸功能,必要时可以重复吸入.7)血液中高铁血红蛋白含量升高的处理:根据病人紫绀情况应给予1％美蓝5 ml及维生素C 2g加入5％葡萄糖溶液20 ml中静脉缓缓注入.8)强心药物使用:心率快者用0.2 mg西地兰静推,以减慢心率,保护心脏功能,出现循环衰竭现象时可注射毒毛旋花子苷K0.125～0.25 mg入25％葡萄糖溶液20ml中缓缓注入.9)关键性治疗为莨菪碱联用糖皮质激素冲击疗法[6、7、8]:引:尽快足量使用有效救治药物:原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量,注意防止副作用.短程大剂量山莨菪碱或东莨菪碱:一次静注山莨菪碱20～40 mg,30 min后根据病情追加40 mg,总量可达120～240 mg/d.或者每隔15 min静注20～30 mg,直至病情控制;短程大剂量地塞米松:一次静注100～200 mg,亦可在危急情况下从莫菲氏管滴入,可连续用药1～3 d,即可逐渐减量;也可在去除病因并积极支持各主要器官功能基础上,联合大剂量应用地塞米松(40 mg/8h)、654-2(20 mg/8h)连续5d.伤员在静推用药10～15 min内很快出现面色潮红、肢体回暖、躁动不安、瞬目现象,但心率未加快,双肺干湿罗音逐渐减少,血压回升.10)必要时使用镇静剂:若患者烦躁不安,可肌肉注射异丙嗪25 mg或静脉注射地西泮5～10 mg或苯巴比妥钠0.1 g.11)预防感染及早期脏器功能支持:a使用抗生素是非常必要的.b早期通气支持.c早期循环支持.d早期防治脑水肿等.e对症治疗和支持疗法:对症治疗和支持疗法是救治氮氧化物中毒的重要手殷.针对中毒伤员的全身状况,尽快给予正确的对症和支持治疗,以挽救生命.其原则是:密切观察各种生命体征;维持水、电解质及酸碱平衡;及时处理体温过高、过低;有效控制抽抽搐与惊厥;及时处理心衰、呼衰、脑水肿、肺水肿;适时适量补充血浆或白蛋白等. 氮氧化物所致的迟发性严重急性化学性肺水肿,救治极为困难,死亡率极高,预防是防止出现迟发性严重急性化学性肺水肿最好的处理方法,一旦发生,综合治疗是至关重要的,包括心肺复苏,抗泡剂,超声雾化吸入,抗过敏或碱性中和剂的应用;消除高铁血红蛋白血症,适当的体位,高流量吸氧,保证组织细胞供氧,维护重要腔器功能,纠正电解质紊乱,酸碱失衡等等.莨菪碱类药物联用地塞米松冲击疗法有良好效果.
