民航不安全因素联动对空难事故的影响——基于45起案例的清晰集定性比较分析

摘要

航空事故的发生并非由单一不安全因素造成,一般是可变因素的联动效应.以45起民航空难事故及事故征候为案例对象,以Reason理论模型为基础,应用定性比较分析方法,从环境、机器、人因及管理四个维度,甄别空难事故的关键因素,探索空难事故致因的联动效应.研究结果表明:"维修差错""机组协调不当"是民航空难事故的关键因素,"恶劣天气"和"驾驶员生理心理缺陷"更容易造成重大空难;通过组态分析得出事故致因的4种解以及导致重大空难的3条路径,区别于一般事故,"机组人为差错"是重大空难发生的核心因素.通过变量整合,从主客观及制度层面提出了避免事故的建议,为保证飞行安全提供新的思路和方法.