用TPS思想审视西安游乐园坠人事故

摘要

1事故背景及TPS简介 2013年9月15日,西安某游乐园一台游乐设施发生坠人事故,在空中高速旋转时当场甩下3名游客,并砸中一名游客。据官方信息,事故原因确认为设备操作人员对安全保护装置检查确认疏漏所致,是一起因操作人员操作失误造成的特种设备责任事故。有观点认为,当安全带未锁死时设备有报警装置,将彻底杜绝该事故。笔者用TPS（Toyota Production System,丰田生产体系,