246例护理不良事件原因分析及护理对策

摘要

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管（25.2%）、用药错误（22.4%）及跌倒/坠床（15.0%）;其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。