基于临床护理分类系统的重症监护室电子护理记录系统的开发与应用

摘要

目的 基于临床护理分类系统(clinical care classification,CCC)设计开发结构化电子护理记录系统,并评价其应用价值,为促进护理标准化术语建设提供实证参考.方法 基于CCC的框架结构和术语体系,设计开发结构化的电子护理记录系统,并应用于重症监护室(intensive care unit,ICU)的临床护理实践.通过分析CCC术语的使用频率、分布特点、护理记录时间等指标,评价其应用效果.结果 共使用CCC术语24990条,其中护理诊断5052条、护理措施7443条;176项护理诊断术语中实际使用93项(52.80％)、201项护理措施术语中实际使用108项(53.73％);护士找到所需术语的成功率为89.43％.每次文档录入的平均时间从170.5 s缩短到95.5 s.结论 基于CCC的电子护理记录系统能反映ICU护理工作特点及患者病情特点,提高护理记录效率,实现了临床护理信息的标准化表达和数据共享.