呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学分析：县级医院ICU的3年病例分析

摘要

目的 探讨县级医院重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素以及病原菌分布和耐药情况.方法 选择2016年1月至2018年6月黄山市歙县人民医院ICU收治的234例机械通气超过48 h的患者.收集所有患者的性别、年龄、基础疾病、抗菌药物暴露史、用药情况、机械通气时间、ICU住院时间、血清白蛋白、气管切开、再插管、转归以及VAP患者的病原菌种类、药敏试验等临床资料.根据是否发生VAP将患者分为VAP组和非VAP组,比较两组各指标的差异,采用多因素Logistic回归分析VAP的危险因素;分析VAP患者下呼吸道痰标本培养的病原菌分布及其耐药情况.结果 234例机械通气患者中有95例发生VAP, VAP发生率为40.60%.① VAP危险因素：单因素分析显示,VAP患者与非VAP患者在基础疾病、机械通气时间、ICU住院时间、白蛋白＜28 g/L、抗菌药物暴露及气管切开方面差异均有统计学意义,而两组患者性别、年龄和糖皮质激素、镇静药物、胃动力药的使用及昏迷情况差异无统计学意义.多因素Logistic回归分析显示,基础疾病为脑外伤和脑血管疾病、机械通气时间＞7 d、白蛋白＜28 g/L及气管切开是VAP发生的独立危险因素〔脑外伤：优势比（OR）＝41.40,95%可信区间（95%CI）＝2.14-799.60,P＝0.014;脑血管疾病：OR＝36.07,95%CI＝1.86-699.64,P＝0.018;机械通气时间＞7 d： OR＝1.23,95%CI＝1.11-1.36,P＜0.001;白蛋白＜28 g/L：OR＝2.27,95%CI＝1.03-5.01,P＝0.042 ;气管切开：OR＝3.33,95%CI＝1.30-8.56,P＝0.012〕.② VAP病原菌分布及耐药性：95例VAP患者的痰标本中共分离出108株病原菌,以革兰阴性（G-）菌为主,占86.11%（93/108）,其中肺炎克雷伯杆菌（肺克）分离率最高,达31.48%（34/108）,铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌分离率分别为22.22%（24/108）、8.33%（9/108）、9.26（10/108）;革兰阳性（G＋）菌占6.48%（7/108）,其中金黄色葡萄球菌（金葡菌）的分离率为4.63%（5/108）;真菌占7.41%（8/108）.耐药性分析显示,肺克对阿米卡星（AMK）、美罗培南（MEM）、多黏菌素（POL）的敏感性高达100%,可作为首选药物;铜绿假单胞菌对AMK、妥布霉素（TOB）、POL的敏感性高达100%,而对复方新诺明（PCST）100%耐药;嗜麦芽窄食单胞菌对PCST 100%敏感,而对AMK、哌拉西林（PIP）、哌拉西林三唑巴坦（TZP）、TOB 100%耐药;鲍曼不动杆菌则对头孢西丁（FOX）、头孢呋辛（CXM）、POT 100%敏感;金葡菌对庆大霉素（GEN）、呋喃妥因（NIT）、利福平（RIF）、万古霉素（VAN）、替考拉宁（TEC）100%敏感,而对克林霉素（CLI）、青霉素（PEN）耐药性较高（均为80.00%）.大部分病原菌呈多重耐药.多重耐药菌感染患者的病死率显著高于非多重耐药菌感染者〔51.85%（28/52）比30.56% （11/36）,χ2＝4.240,P＝0.046〕.结论 VAP的发生与患者基础疾病为脑外伤和脑血管疾病、机械通气时间＞7 d、白蛋白＜28 g/L及气管切开相关.VAP患者病原菌感染以G-菌为主,并呈现多重耐药性.