某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策

摘要

目的 调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控,提高临床医师质量意识,规范医师填写行为,提高填报的质量.方法 调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析.结果 质控病案首页手术操作相关信息24740份,2619份医生填写存在缺陷,缺陷率为10.59%,缺陷条数有3435,缺陷每份强度为1.31,存在缺陷主要是手术切口愈合(41.08%)、手术级别(29.49%)、是否择期手术(13.48%)、漏填手术操作(9.61%)和手术选择有误(3.73%).结论 临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷,通过加强培训,提高医师质量意识,完善相关制度,研发首页质量监测与评估系统,引入激励机制,可促进填写质量.