患者转诊信息及其结构化与标准化

摘要

根据我国医疗文书管理相关规定,遵循有关国际组织的健康文档标准化技术和方法,探讨了患者转诊时需要携带的个人健康信息的内容、文档结构以及数据标准化问题.转诊信息包括基本信息、转诊事件信息和临床信息三个方面,按照文档段/子文档段、数据组/子数据组、数据元等三个层次划分,形成包括10个文档段(子文档段)、18个数据组(子数据组)、123个数据元的转诊文档基本框架结构.文档段限定了所包含数据产生的背景和语境,数据组由一系列数据元组成,通过数据元属性描述进行标准化.研究表明,结构化和标准化的转诊文档可促进医疗信息传递中数据的准确、一致性理解,但有赖于共享范围内标准制定和应用的协调一致,目前我国还有大量的临床概念、术语和数据元有待标准化.