CT直视下深刺天枢操作规范和安全性评价

摘要

1研究目的:天枢是治疗胃肠疾病的重要穴位,已有文献报道,深刺的疗效优于浅刺。但从天枢的解剖结构来看,过度的深刺存在刺破腹腔脏器,引起腹腔感染的潜在风险。因此研究天枢穴理想针刺深度及深刺安全性的问题非常重要。本文从文献研究与临床验证两方面来探讨天枢穴深刺的定义及深刺的临床操作规范,并对其安全性进行评价。
　　 2研究方法:
　　 2.1文献研究
　　 在文献研究方面,本文以统计归纳为手段,从针刺深度、针具选择及针刺操作手法三方面总结评述了现有文献对针刺天枢临床操作及安全性相关问题的研究。在挖掘、归纳大量文献的基础上,本文从解剖学角度出发提出了深刺天枢的定义,即以突破腹膜1-2mm为深刺标准,并对深刺天枢的临床操作进行规范。该标准兼顾了医者操作的可行性和临床疗效的优势。
　　 2.2临床研究
　　 在临床研究方面,通过对39例患者深刺的临床实践检验了深刺天枢标准的可行性和安全性。39例患者均为广安门医院针灸科住院病人,负责针刺者均为广安门医院临床医生,操作前医者就上述深刺操作规范进行简要培训。为便于患者理解,针刺操作前对揪痛感的含义进行了解释。
　　 腹部CT检查当日早晨,患者正常饮食。针刺前测量患者腹围(平脐水平线),患者于CT检查床上取仰卧位,由医师深刺双侧天枢。采用长度75mm毫针(28号)快速破皮,然后缓慢垂直深刺,直至突破腹膜(以病人有明显揪痛感,医者手下有破空感为准)1-2mm即止,不提插捻转。针刺过程中记录患者揪痛感、医者破空感的有无,然后测量体外针体长度,计算得到实际针刺深度。针刺后如患者无不适感受,即进行腹部CT检查。
　　 CT检查以天枢体表进针点为中心,对头足侧各150mm范围分别采集正侧位像,再以进针点为中心,5mm层厚,5mm层距,轴扫8—10层获得全部毫针针体的腹部横断面CT像。检查后拔出针灸针,由放射科医师出具CT报告,描述毫针所经过、到达部位及与肠壁的关系。
　　 对CT影像进行测量,得到腹膜所在位置深度、腹部纵横比,采用多元回归的方法以针刺深度偏差(实际针刺深度与腹膜位置深度的差)作为被解释变量,以揪痛感、破空感的有无作为虚拟解释变量(有则取1,无则取0)进行回归,检验以揪痛感、破空感为标志执行本文提出的深刺标准的可行性。
　　 本文采用个体化的研究方法,分析腹围、腹部纵横比等体型因素对个体化理想针刺深度的影响。影响腹膜位置深度最直接的因素是患者的腹围(AC),此外考虑到国人往往为腹型肥胖,腹部形状与天枢穴腹膜位置深度存在直接联系,因此本文还引入了变量腹部纵横比。腹部纵横比(ratio),即天枢穴CT横断面上,经过肚脐与腰椎棘突的纵向深度与经过腰椎横突上缘的横向宽度之比。以CT观察下的腹膜位置深度(depth)为被解释变量,以患者个体的腹围、腹部纵横比、性别、左右天枢可能存在的差异为解释变量,其表示性别的虚拟变量(male)对男性取值为1,女性取值为0,分析男女之间腹膜所在位置深度的差异；其标志左右的虚拟变量(left)对左侧取值为1,右侧取值为0,分析左右天枢之间腹膜的差异。综合分析以上因素对理想针刺深度的影响。
　　 对此39名患者在腹部CT检查后的一个月内进行追踪观察:每天记录体温、脉搏、血压；每天进行腹部体检,体检项目包括有无压痛、反跳痛、包块、移动性浊音等；于针刺前、针刺后第二天分别进行便常规加潜血检查。
　　 3结果与分析
　　 3.1文献研究结论
　　 从现有文献数据来看,成人天枢穴针刺深度主要集中在25—50mm。借鉴天枢临近穴位的解剖学研究成果看,该深度已经触及腹膜。对于已确定刺透腹膜、触及脏器的文献,无论是临床经验的报道还是实验室检测,均无不良反应。由此可见,深刺天枢的操作是比较安全的。在明确提到针具直径的文献中,最常用的针具直径为0.32mm；现代文献对天枢针刺用具的选择并不苛刻,多选择临床上最常用的直径为0.32mm-0.38mm的针具。但由于深刺过程中刺透腹膜时,患者会有短暂明显的揪痛感,因此笔者建议深刺天枢不应施加手法,或仅以轻微均匀前后捻转为限。
　　 3.2深刺标准的可行性验证
　　 记录39例患者(共78针)在深刺天枢过程中的揪痛感和医者手下的破空感情况。其中58针(74.4％)患者有明显的揪痛感,20针(25.6％)患者未感觉到明显的揪痛。53针(68.0％)医者手下有明显的破空感,25针(32.0％)破空感不明显。由回归结果可以看出揪痛感、破空感与针刺深度偏差均呈显著的负相关,即揪痛感、破空感越明显,针刺深度的偏差越小。可见以针尖突破腹膜后再进针1mm～2mm作为深刺的标准具有规范性和可行性。揪痛感依赖于患者对疼痛的耐受,破空感取决于医者临床经验的积累,两变量之间的相关系数为0.226,显著性为0.047,可见两解释变量变量之间共线性程度低,回归结果可靠。
　　 3.3影响个体化理想针刺深度的因素分析
　　 分析数据时发现,性别(male)与腹围(AC)存在共线性问题,两变量的相关系数为0.419,显著性为0.013,因此上述两变量间仅保留腹围(AC)作为解释变量,性别变量(male)不参与回归。
　　 综合考虑腹围、腹部纵横比、左右天枢差异的多元回归结果表明:腹膜的位置深度与腹围(AC)、腹部纵横比(ratio)呈显著正相关,即腹围越大、腹部纵向脂肪越厚的人腹膜的位置越深。腹膜的位置深度与左右天枢变量(left)呈不显著的负相关,说明左右两侧天枢腹膜位置深度无明显差异。
　　 综合以上回归结果得出个性化深刺天枢的理想针刺深度公式(cm)为:
　　 depth’=-1.563+0.039·AC+2.311·ratio+0.15
　　 即depth’=-1.413+0.039·AC+2.311·ratio
　　 由于影响腹膜位置深度的因素很多,有些未反映在回归公式中,因此回归结果与实际理想针刺深度存在一个整体为回归残差标准差的偏离。理想的针刺范围是以理论理想针刺深度为中心上下偏离这个回归残差标准差,即0.479cm,因此理想的针刺范围是:
　　 depth’=β'0+0.039·AC+2.311·ratioβ'0∈(-1.892,-0.934)
　　 3.4安全性评价
　　 临床操作过程中,记录了39例患者(共78针)针刺局部疼痛的出现情况以及严重程度。39例中无一例患者报告严重疼痛的不良反应,均较好的完成了深刺操作。且由39例患者的影像学报告上可以看出双侧天枢78针中除1针未穿透腹膜外,其余77针均依次穿透皮下组织和腹膜,到达腹腔。对39例患者针刺前后均进行便常规加潜血检查,结果显示:所有患者针刺前后便常规均未见异常,潜血试验阴性。笔者观察、记录全部39例患者(包括1例刺入肠腔者)在针刺过程中及针刺后均未出现腹泻、便血、晕针及继发感染。并且追踪1个月,患者无发热,脉搏、血压均在正常范围；腹部体检均未见阳性体征,未报告腹腔感染等情况。因此本文提出的深刺天枢操作是安全的。
　　 4结论与展望
　　 本文采用CT影像观测作为研究手段,所得到的结果即个体化理想针刺深度公式,其中的腹部纵横比变量可以使用其他方法进行替代性测量,从而使本方法具有成本上的经济性和操作上的便利性,便于进行临床推广。
　　 以突破腹膜1-2mm为深刺的操作标准具有一定的科学性和可行性。该操作标准的安全性较高,且操作简便易行,易于掌握。得出的个性化深刺天枢的理想针刺深度公式科学,可灵活的应用于临床实践。这一研究为探讨腹部其他腧穴的安全针刺深度奠定了基础,对深刺腹部诸多穴位安全性的研究有一定借鉴意义。

目录

文摘

英文文摘

英文缩略语

第一章 :文献综述

综述一、天枢穴概述

1 天枢穴的概述、临床应用及治病机制

2 古代文献对天枢穴刺灸法的记载

综述二、针刺深度及安全性的综述

1 通过尸体解剖来研究穴位针刺深度及安全性

2 CT或核磁定位下穴位针刺深度及安全性的研究

3 其他研究方法

4 深刺天枢安全性研究的现状

第二章 :针刺天枢安全性的文献研究

1 现有文献对天枢穴临床针刺深度的总结

1.1 天枢针刺深度的文献归纳

1.2 从针具的选择来看针刺天枢的安全性

1.3 从针刺的操作手法来看针刺天枢的安全性

2 深刺天枢操作标准的意义

2.1 深刺天枢的疗效优势

2.2 体型对针刺深度的影响

2.3 深刺的安全性

3 天枢穴的解剖结构及深刺的定义

3.1 天枢的解剖结构

3.2 深刺的定义

4 总结

第三章 :临床研究

1 材料和方法

1.1 一般资料

1.2 操作方法

2 结果与分析

2.1 深刺标准的可行性验证

2.2 腹围与针刺深度的关系

2.3 腹膜位置深度的多元回归

2.4 回归公式的实际应用

3 深刺天枢针具的选择及操作手法

4 安全性评价

4.1 患者的疼痛感

4.2 毫针所经部位

4.3 便常规加潜血

4.4 深刺天枢不良事件

讨论

1 本文的创新点

1.1 新定义的提出

1.2 可行性验证

1.3 个体化回归模型的创建

2 研究意义

3 存在的问题

4 结论

参考文献

致谢

个人简历