(1)营养风险、营养不不良发生率和营养支持应用情况的调查——北京和Baltimore教学医院1277例内科患者的前瞻性、多中心、描述性研究;(2)营养支持对有营养风险的炎性肠病等消化科患者的结局和成本/效果的影响——257例前瞻性队列研究

摘要

目的:
　　 营养风险是患者由于现存或潜在的营养相关问题导致不良临床结局的风险,在住院患者中普遍存在,此部分患者从营养支持中受益的可能性比较大。中华医学会推荐用营养风险筛查工具(NRS-2002)对住院患者进行营养风险筛查,而对NRS-2002筛查的有营养风险患者,给与营养支持能否改善临床结局,减少住院费用尚缺乏前瞻性研究报道。
　　 成本/效果分析是转化医学T1,T2,T3阶段中与T3有密切关系的部分,在营养支持领域内,虽然国内有少数报告,但是方法学和结果有明显缺陷。
　　 本研究目的为(1)了解内科患者营养风险、临床营养支持应用情况(2)分析营养支持、临床结局及住院费用间的关系,进行成本/效果分析。
　　 方法:
　　 本研究为前瞻性、描述性及队列研究设计,采取定点连续抽样的方法,选择北京协和医院消化内科、呼吸内科和神经内科5个病房和美国约翰霍普金斯医院2个内科病房的患者为研究对象,共有符合不同入选条件的1277名患者进入描述性研究队列,有符合不同入选条件的541例患者进入营养支持与临床结局队列研究,有275例患者进入成本效果分析队列研究。
　　 符合不同入选条件的患者用NRS-2002进行入院营养风险筛查,观察记录住院期间营养支持应用情况、并发症发生及处理情况、住院时间和出院转归等信息,并计算住院期间营养支持和并发症相关的直接医疗费用,采用多因素方法分析营养支持对有营养风险患者临床结局和费用的影响,并对不同营养支持的方式进行成本效果分析。
　　 结果:
　　 1.描述性研究:北京、Baltimore教学医院不同科室营养风险、营养支持应用情况共1277例患者纳入分析,其中消化内科、呼吸内科和脑卒中患者营养风险的发生率分别为49.24％,29.36％和47.62％,约翰霍普金斯医院综合内科患者营养风险发生率为55.47％,炎性肠病、胰腺疾病、消化道出血和消化道梗阻患者营养风险发生率最高。对有营养风险的患者,消化内科、呼吸内科和脑卒中分别有45.99％、15.84％、28.57％应用了营养支持,约翰霍普金斯医院综合内科有36.62％应用了营养支持。对无营养风险的患者,消化内科有15.57％接受了营养支持,其他三个科室只有极少数患者应用了营养支持。
　　 2.队列研究:
　　 (1)营养支持对有营养风险患者的感染性并发症的发生率的影响
　　 有541例有营养风险患者纳入分析,其中36.8％接受了营养支持,63.2％没有接受营养支持。
　　 控制其他相关影响因素后,营养支持降低了感染性并发症的发生率(OR=0.32,95％CI=0.18～0.6)和总并发症的发生率(OR=0.53,95％CI=0.32～0.85)。
　　 入院7日内开始营养支持的有营养风险患者感染性并发症发生率低于入院7日后开始营养支持的患者(X2=4.41,P=0.036)。
　　 肠内营养患者非感染性并发症(P=0.008)和总并发症发生率(P=0.002)低于肠外营养患者,感染性并发症(P=0.13)有降低的趋势。
　　 但是,由于总病例数不够多,目前还没有在“用营养支持”和“不用营养支持”的两个队列中,按营养风险的评分(大于等于3分、大于等于4分、大于等于5分)来分亚群,在两个队列的基线接近的亚群进行对比。此部分工作有待进行。
　　 (2)营养支持对有营养风险消化内科患者成本效果探索分析
　　 有275例患者纳入分析,其中42.5％接受营养支持,57.5％没有接受营养支持。
　　 接受肠外营养支持患者的总住院费用、平均日住院费用和常规基础用药费用均高于没有接受营养支持的患者和接受肠内营养支持的患者(P均<0.0001)。
　　 根据多元线性回归分析结果,接受肠外营养支持、出现并发症、发生非预期手术和住院时间延长均是增加总住院费用的因素,而接受肠内营养支持对总住院费用无影响。
　　 以〈无感染性并发症病例〉为效果指标(在全文中有说明)时,所有患者的成本效果分析结果显示肠内营养是比较经济有效的营养支持方式,其经过协方差分析调整后的成本效果比为1257元,肠外营养、肠外与肠内联合应用以及无营养支持组患者的成本效果比分别为6105、5680和1664元。
　　 在以〈无感染性并发症病例〉为效果指标进行对比时,在“用营养支持”和“不用营养支持”的两个队列中,应按营养风险的评分(大于等于3分大、大于等于4分、大于等于5分)来分亚群,在基线相近的亚组中进行对比。由于总病例数不够多,此部分工作有待进一步进行。
　　 结论:
　　 1.内科患者尤其是消化内科和脑卒中患者的营养风险发生率较高
　　 2.对有营养风险的患者,营养支持可降低感染性并发症和总并发症的发生率。肠内营养支持可能是比较经济的营养支持方式,有较好的成本效果比。但是,由于总入组的病例数不够多,还需要在更大范围、更多病例的研究中得到支持。
　　 3.按目前的认知,对住院患者进行常规NRS-2002营养风险筛查,加强对有营养风险患者的临床营养支持管理均有助于营养支持的合理应用、减少并发症、让患者受益。