医疗保险费用控制的制衡机制研究

摘要

目前我国同世界许多国家一样面临着医疗保险费用持续上涨的巨大压力。与其他国家不同,体制性因素从根本上推动了我国医疗保险费用的不合理上涨。医疗保险制度的第三方付费机制具有内生的对医疗服务供需双方的制衡作用,但由于我国医疗保险制度尚在不断摸索之中,理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理、措施的深入研究和探讨,也使得在实践当中尽管采取了一些医疗保险费用控制的措施,但费用控制效果有限,且缺乏系统性。　　 因此,本研究以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象,从医疗保险制度可以发挥的内生的制衡作用入手,探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建实现对费用的有效控制。　　 本研究首先通过对相关文献的整理和分析,对我国医疗保险费用控制政策进行了回顾、总结和评价；在此基础上,对医疗保险费用的影响因素进行了宏观系统分析和微观实证分析。一方面通过对医疗保险系统各利益主体的目标、相互关系、博弈策略及行为因果关系的分析,揭示了引起医疗保险费用不合理上涨的根本原因；另一方面通过对天津市医疗保险结算中心医保数据库中2008年10％参保人员医疗保险费用相关数据的路径分析,对影响医疗保险费用的直接因素进行了验证；最后,在重新思索和明确医疗保险费用控制目标以后,在前面分析基础上,构建了系统、全面的医疗保险费用控制制衡机制体系,提出了制衡机制作用有效发挥的宏观支持政策建议。　　 经过上述分析本研究得出如下主要结论:(1)医疗保险系统涉及多方利益主体,医疗保险费用上涨是系统中各方主体在各自利益主导下采取行为并相互作用的结果。医疗保险机构在与医疗服务提供方、参保患者的博弈中对双方利益及行为进行着调节和制衡,体制性因素成为导致我国医疗保险费用不合理上涨的根本原因；(2)医疗保险费用直接影响因素的路径分析清晰地表达了影响医疗保险费用各变量之间复杂的层次关系,研究结果发现住院天数、个人负担比例、医院类别、病种、药品费用及其他临床特征对其有重要影响,其中多个变量既直接影响医疗保险费用,同时也通过住院天数对医疗保险费用产生间接影响;(3)从医疗保险可以直接发挥作用的方面入手,可以构建包括事前的谈判机制、事中的结算机制、事后的考核评价机制以及全过程的信息披露机制和监督机制在内的系统、全面的制衡机制体系,用于平衡各方利益关系和控制医疗保险费用。

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