腹腔镜腹股沟疝修补术后急性疼痛治疗的临床研究

摘要

背景：　　应用腹腔镜技术行腹股沟疝修补术具有创伤小、恢复快等优点，是现今成人腹股沟疝手术的主流术式。但术后急性疼痛（Acute Postoperative Pain，APP）仍然存在，约80%患者诉有不同程度的疼痛，并对日常生活活动有一定的影响。腹腔镜手术 APP 产生的因素较多，单一药物不能及时有效控制；快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念指导下多模式镇痛(Multimodal Analgesia，MMA)已成为其围术期急性疼痛管理的共识。而自控静脉镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)已成为MMA的有效手段之一，在临床上广泛使用。在临床实践中存在 PCIA 停泵模式各不相同和停泵后序贯镇痛治疗药物随意性，基于这种情况，本研究对腹腔镜下腹股沟疝修补术（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR）术后急性疼痛采用PCIA序贯塞来昔布镇痛，进行研究。　　目的：　　通过观察不同PCIA模式在LIRH术后镇痛效果并探讨LIHR术后PCIA停泵时间和术后序贯口服塞来昔布时间，为今后临床工作提供参考。　　方法：　　LIHR 采用经腹腔腹股沟疝修补术（Transabdominal Preperitoneal Technique，TAPP）和经腹膜外腹股沟疝修补术（Totally Extraperitoneal Technique，TEP）两种术式，患者围手术期采用 ERAS管理。本研究将2015年10月至2017年12月入选240名患者纳入为研究对象，按随机数字表分成3组（A、B、C三组）每组80名患者。A组采用PCIA 72小时模式镇痛，B组采用PCIA 48小时模式序贯塞来昔布镇痛，C组采用PCIA 24小时模式序贯塞来昔布镇痛。术后镇痛方案：A组：PCIA配方采用氟比洛芬酯(Flurbiprofen Axetil,FA)150mg+舒芬太尼(Sulfentanil，SF)90ug+托烷司琼注射液 3ml,加生理盐水配置 150ml，锁定2ml/h持续静脉泵注，复苏后即刻启动，72小时内不加口服镇痛药；镇痛治疗结束后按出院标准办理出院。B组：PCIA配方采用FA 100mg+SF 60ug+托烷司琼注射液2ml,加生理盐水配置100ml，锁定2ml/h持续静脉泵注、复苏后即刻启动，予启动后48小时停泵，停泵后予塞来昔布每隔12小时口服200mg、连续口服1天；镇痛治疗结束后按出院标准办理出院。C组：PCIA配方采用FA 50mg+SF 30ug+托烷司琼注射液1ml,加生理盐水配置50ml，锁定2ml/h持续静脉泵注，复苏后即刻启动，予启动后24小时停泵、停泵后予塞来昔布每隔12小时口服200mg、连续口服2天镇痛；治疗结束后按出院标准办理出院。镇痛治疗过程中观察患者的不同时间点（PCIA启动后1/2小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72 小时）的疼痛程度和药物不良事件发生率，用疼痛数字评分法(Numerical Rating Scalle，NRS)对患者疼痛强度进行评分、对比镇痛效果。　　结果：　　1.240名患者均完成LIHR，有5人退出,235人按计划完成观察指标，72小时内患者的NRS在不同时间点平均值都＜2。A组（n=77）、B组（n=78）、C组（n=80）在PCIA启动后?小时、6小时、12小时、24小时、48小时时间点NRS对比均没有统计学意义（P＞0.05）。PCIA启动后72小时时间点NRS三组进行对比，A组NRS（0.69±0.494）比B组NRS （0.95±0.556）低，对比有统计学意义（P＜0.05）；A组NRS（0.69±0.494）比 C 组 NRS（0.90±0.587）低，对比有统计学意义（P＜0.05）；B 组 NRS （0.95±0.556）与C组NRS（0.90±0.587）对比没有统计学意义（P＞0.05)。　　2.235名患者中106例行TAPP：A组（n=39）、B组（n=37）、C组（n=30）。三组在 PCIA 启动后?小时、6 小时、12 小时、24 小时、48小时时间点NRS对比均没有统计学意义（P＞0.05）。PCIA启动后72小时时间点NRS三组进行对比，A组NRS（0.76±0.502）比B组NRS(1.00±0.627)低，对比有统计学意义（P＜0.05）；A 组 NRS（0.76±0.502）比 C 组 NRS （1.05±0.590）低，对比有统计学意义（P＜0.05）；B 组 NRS(1.00±0.627)与C组NRS（1.05±0.590）对比没有统计学意义（P＞0.05）。129例行TEP：A组（n=38）、B组（n=42）、C组（n=49）。三组在PCIA启动后?小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72小时时间点NRS对比均没有统计学意义（P＞0.05）；　　3.235例LIHR患者中出现恶心的，A组有11例，B组有8例，C组有7例，三组对比无统计学意义（P＞0.05）；　　4.术后平均住院日数对比：C组（3.1±0.92 d）小于A组（4.1±2.72 d），有统计学意义（P＜0.05），A组（4.1±2.72 d）与B组（3.4±1.37 d）和B组（3.4±1.37d）与C组（3.1±0.92d）对比均无统计学意义（P＞0.05）；　　5.所用镇痛药物价格对比：C组（275.26±8.90 元）较A组（549.60±15.10元）低，C组（275.26±8.90 元）较B组（404.52±7.99 元）低，B组（404.52±7.99元）较A组（549.60±15.10 元）低,对比有统计学意义（P＜0.05）。　　结论：　　1.LIHR术后予PCIA72小时模式镇痛，镇痛效果在术后第三天比24小时模式和48小时模式更能减轻疼痛；但镇痛费用比24小时模式和48小时模式高，术后住院日比24小时模式延长，与48小时模式无差别。　　2.LIHR术后予PCIA48小时模式镇痛，镇痛效果在术后第三天比72小时模式差，与24小时模式无差别；在镇痛费用比72小时模式低，比24小时模式高，术后住院日与24小时模式、72小时模式无明显差别。　　3.LIHR术后予PCIA24小时模式镇痛，镇痛效果在术后第三天比72小时模式差，与48小时模式无差别；在镇痛费用比72小时模式和48小时模式都低；术后住院日缩短。　　4.尽管PCIA24小时模式镇痛效果在术后第三天比72小时模式差，但 NRS＜1，同时它的镇痛药物费用较低，术后住院日较短；所以在 LIHR术后镇痛管理上推荐采用PCIA24小时模式。

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