风湿性二尖瓣病变相关的功能性三尖瓣反流的临床研究

摘要

目的：
　　 近些年来在我国风湿性心脏病的发病率较前已大幅度降低，但风心病作为最常见的慢性心脏病之一，仍有0.22‰的患病率，是心脏疾病中严重危害人类健康和影响病人生活质量的杀手。在风心病患者中，有超过40％的患者罹患二尖瓣病变，而继发于左心瓣膜病变的功能性三尖瓣反流则很多是由于长期持续的二尖瓣狭窄或关闭不全导致的。二尖瓣病变会引起肺动脉高压和右心室容量负荷增加，而后两者的持续存在又会引起三尖瓣瓣环扩大引起三尖瓣反流，形成恶性循环，加重心功能不全，并升高右房压力，导致体循环淤血，造成四肢水肿、肝脾肿大伴腹水等并发症，降低患者活动能力，严重影响病人生活质量。因此，多数中到重度功能性三尖瓣反流患者需要在行二尖瓣置换术时同期行三尖瓣成形术。根据多家报道，术中未予纠正三尖瓣反流，单纯行二尖瓣置换术在术后对患者近远期疗效均有负面影响。对于继发于二尖瓣病变的三尖瓣反流的外科治疗仍是对心外科医师的重要挑战之一。本研究则是通过回顾性分析既往收治的116名继发于二尖瓣病变的三尖瓣关闭不全患者来评价不同成形术式的近远期疗效，探索不同程度的三尖瓣反流的相对合适的外科治疗策略。
　　 资料和方法：
　　 本研究回顾性分析了于2004年5月至2010年6月的116名在山东大学第二医院收诊入院的116名风湿性二尖瓣病变继发三尖瓣关闭不全的患者，所有患者均于本院心外科行二尖瓣置换术，其中88名患者同期行三尖瓣成形术。全组中男性47名，女性69名，平均年龄(47.2±17.6)岁。术前心功能NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级者55例(47.4％)，Ⅲ级者49例(42.2％)，Ⅳ级者12例(10.3％)。入院平均肺动脉收缩压(67.8±18.1)mmHg，降肺压力治疗后为(51.2±17.4)mmHg。根据患者术前心脏彩超提示的三尖瓣反流程度，患者被分为3大组，8小组:轻度反流组，36人（31.0％，第Ⅰ组），由28名（24.1％，第ⅠA组）行姑息治疗（即未行三尖瓣成形术）患者和8名（6.9％，第ⅠB组）行DeVega成形术患者组成;中度反流组，45人（38.8％，第Ⅱ组），由29（25.0％，第ⅡA组）名行DeVega成形术、9名(7.8％，第ⅡB组)行Kay's成形术和7名（6.0％，第ⅡC组）行Carpentier硬质环成形术患者组成;重度反流组，35人（30.2％，第Ⅲ组），由9名（7.8％，第ⅢA组）行DeVega成形术、11（9.5％，第ⅢB组）名行Kay's成形术和15名（12.9％，第ⅢC组）行Carpentier硬质环成形术患者组成。同等级别的三尖瓣反流患者术前及术后治疗无统计学差异。平均随访日期为18个月以上。
　　 结果：
　　 术后住院死亡3人，住院死亡率为2.6％。术后1周复查心脏彩超提示:轻度TR组（第Ⅰ组）术后1周轻度反流者8名(7.1％)，均为ⅠA组患者;中度TR组（第Ⅱ组）术后1周轻度反流者2名(1.7％)，其中ⅡA组、ⅡB组患者各1名(0.9％);重度TR组术后轻度反流者3名(2.6％)，其中ⅢA组患者1名(0.9％)，ⅢB组患者2名(1.7％);无中度或重度反流者。出院后无随访期死亡病例，术后成活率97.4％。在随访18个月以上的113例患者中，术后18个月复查彩超提示:13名轻度三尖瓣反流患者(11.5％)，其中ⅠA组3名，ⅡA组2名，ⅡB组2名，ⅢA组2名，ⅢB组3名，ⅢC组1名;中度反流者6名(5.3％)，其中ⅠA组1名，ⅡA组1名，ⅡB组1名，ⅢA组1名，ⅢB组1名，ⅢC组1名;重度反流者1名(0.9％)，术前为ⅢB组患者。随访患者行心脏彩超显示右房内径、右室内径及均较术前缩小(P＜0.01)。同级别反流组内不同术式疗效对比:第Ⅰ组近期无差异，远期疗效ⅠB组优于ⅠA组(P＜0.05);第Ⅱ组远期疗效ⅡA组与ⅡC组疗效相近(P＞0.05)，优于ⅡB组(P＜0.05);第Ⅲ组远期疗效从优到劣排序为:ⅢC，ⅢA，ⅢB(P＜0.05)。
　　 结论：
　　 继发于风湿性二尖瓣病变的功能性三尖瓣关闭不全，因其产生的病理生理机制的复杂性及三尖瓣解剖特点的特殊性，仍是当今心外科医师的挑战之一。正确的外科治疗对于治疗功能性三尖瓣反流至为关键，而选择正确的术式能够有效阻止三尖瓣反流的病理生理进展，甚至降低三尖瓣反流程度。在日常临床工作中，我们应对此类患者明确术前诊断及手术适应症，对部分轻度及所有中、重度TR患者行合适的三尖瓣成形术，消除或者缓解三尖瓣返流，并结合周密的围术期、出院治疗，以提高患者成活率，降低反流再发率，提高患者生活质量，延长患者平均寿命。