前哨淋巴结定位活检在直肠癌中的基础及临床应用研究

摘要

研究背景：前哨淋巴结(Sentinellymph node，SLN)是接受肿瘤部位淋巴回流的首个或最先的几个淋巴结，往往是原发肿瘤转移的第一站，并可能是唯一转移的淋巴结。通过对SLN细致的病理学检查可了解整个区域淋巴结群的转移情况。1977年，Cabanas等首先报道了SLN的存在，并根据前哨淋巴结定位活检(Sentinel lymph nodemapping and biopsy，SLNB)的结果决定阴茎癌是否行腹股沟淋巴结清扫。1992年M0rton等定位活检黑色素瘤的SLN并指导手术亦取得成功。其后SLNB技术被逐步推广到乳腺癌、胃癌、前列腺癌的诊治中。目前，SLNB已成为黑色素瘤诊治的常规，并被作为病理分期的依据之一，在乳腺癌治疗中的价值也逐渐被多数学者认同。 直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。据2005年第四届全国直肠癌保肛手术研讨会提供的数据显示，我国直肠癌发病率已继肺癌、胃癌之后列第三位，占消化道肿瘤的第二位，且近年来发病率呈上升趋势，从上世纪60年代的10/10万，80年代的20/1 0万，90年代的24/lO万，达到目前的36.1/10万。以手术为主的综合治疗仍是目前直肠癌治疗的主要手段。手术后的局部复发和远处转移是导致直肠癌患者死亡的最主要原因，区域淋巴结转移的患者5年生存率降低约20～30％；积极的辅助治疗可以明显延长这部分患者的生存期。临床上常规病理诊断为DukeA、B期的患者，约最终30％出现远处转移，其中一部分是由于常规病理检查未发现的微转移灶，降低了病理分期的准确性。因此，能否早期获得淋巴结转移的准确信息，直接关系到患者的肿瘤分期、个体化治疗方案制定以及预后判断。而对所有的直肠癌患者术后不加选择地进行预防性放疗/化疗是不可取的。再者，直肠癌异常淋巴引流的发生率在4～8％左右，当SLN在常规根治手术范围之外时，有必要扩大手术范围。SLNB为上述问题提供了解决途径。 肿瘤的SLN定位主要有生物染料、同位素标记两种示踪方法。多数学者发现通过染料示踪法定位大肠癌SLN是可行的，同位素<'99m>T<,c>标记的硫胶体 (Technetium-99m-labelled sulfur collioid，<'99m>T<,c>-SC)因为分子量大小适中，被广泛应用于SLN示踪。SLN可以反映区域淋巴结的转移状态，有助于提高病理分期，指导手术范围。目前国内外对大肠癌SLN的研究以结肠癌病例为主，不能反映直肠癌的SLN情况；对直肠癌SLN的研究尚处于初始阶段，存在许多争议。 为确定直肠癌SLN概念及其临床应用的可行性、实用性，设计了本研究课题，共分为三个部分。第一部分：直肠癌单个转移淋巴结分布情况及其临床意义；第二部分：术中同位素示踪法前哨淋巴结定位活检在直肠癌中应用研究；第三部分：直肠癌前哨淋巴结微转移的临床病理研究。以期达到通过直肠癌SLNB提高直肠癌病理分期、指导手术切除范围、减少复发和转移、改善病人预后、提高直肠癌治疗效果的目的。 目的：(1)通过回顾性分析直肠癌单个转移淋巴结的的病理情况，预测直肠癌SLN的分布情况，为下一步行前瞻性研究提供参考。(2)通过前瞻性研究，应用术中<'99m>T<,c>-SC示踪定位技术检查直肠癌SLN，并对其进行HE染色病理检查，探讨直肠癌SLN概念应用的可行性及指导手术切除范围中的应用价值。(3)应用免疫组织化学(Immunohistochemistry，IHC)及逆转录聚合酶链式反应(ReVersetranscription polymerase chain reactiOil，RT-PcR)技术进行sLN微转移检查，探讨SLN微转移检查在提高直肠癌病理分期中的价值。 结论：(1)大部分直肠癌SLN分布于肠旁，极少部分可出现“跳跃”转移现象。分布于肠系膜血管周围。(2)应用<'99m>T<,c>标记的硫胶体对直肠癌SLN进行定位活检安全、可行；能够发现直肠癌的异位淋巴引流，对手术切除范围有一定的指导意义；所检出的SLN 经常规病理染色，其病理状态可以代表区域淋巴结的转移状态。(3) 对直肠癌SLN应用免疫组织化学/RT-PCR检测CK-20蛋白或mRNA表达以检测微转移，其敏感性、特异性、准确性均显著高于HE染色结果，假阴性率显著低于HE染色结果，具有较高的预测直肠癌区域淋巴结转移状态的价值；SLN微转移检测有助于提高直肠癌的病理分期的准确性。 总之，应用<'99m>Tc-标记硫胶体示踪、采用Neo2000前哨淋巴结跟踪仪检测直肠癌前哨淋巴结是可行的；前哨淋巴结的概念适用于直肠癌，前哨淋巴结定位活检有助于指导手术切除范围；前哨淋巴结常规病理检查可以预测直肠癌区域淋巴结转移状态；行微转移检测后预测价值提高，有助于提高直肠癌的临床病理分期的准确性。

目录

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符号说明

第一部分直肠癌单个转移淋巴结分布情况及其临床意义

第二部分术中同位素示踪法前哨淋巴结定位活检在直肠癌中的应用研究

第三部分直肠癌前哨淋巴结微转移的临床病理研究

致谢

攻读博士学位期间受到的表彰和奖励

攻读博士学位期间发表的学术论文及编写著作