急性肠缺血的多排螺旋CT研究

摘要

第一部分、肠系膜动脉栓塞致急性肠缺血的多排螺旋CT实验研究
　　 目的：评估多排螺旋CT(MDCT)显示实验性、动脉堵塞性急性肠缺血(AMI)的早期征象及其动态演化规律，以期能早期诊断肠缺血。
　　 材料和方法：12只巴马猪，随机分成四组，每组3只。应用Seldinger技术经股动脉穿刺，行肠系膜上动脉(SMA)造影后用明胶海绵和血凝块栓塞其部分空肠和回肠分支。于术前、术后3h、6h、9h、12h用MDCT进行平扫和增强后动脉、静脉和延迟三期扫描，并用容积再现(VR)、最大强度投影(MIP)和薄层最大强度投影(TSMIP)技术进行肠系膜血管重建。与DSA对比，观察CT血管造影(CTA)显示肠系膜血管正常解剖、SMA栓塞、肠系膜和肠道结构变化，比较栓塞后各时间点的动态变化。
　　 结果：12只实验猪均显示急性肠缺血病理改变，随时间延长，缺血呈进行性加重。MDCT及CTA能清晰地显示正常猪的肠道和肠系膜血管解剖。CTA显示全部57支栓塞血管，34支未栓塞血管中，CTA显示29支通畅，5支中断，敏感性和特异性分别为100％和85.3％。TSMIP显示栓塞远端梳状分支血管和毛发状密集直血管消失，以此标准，TSMIP正确定性24个栓塞肠段中的23个和全部12个正常肠段，敏感性和特异性分别为95.8％和100％。早期、直接的肠缺血CT征象为：SMA血管中断，栓塞远端梳状或毛刷状密集直血管消失，以及肠段强化减弱，早期、间接的征象为肠腔扩张及积液。
　　 结论：MDCT及CTA能清晰地显示正常猪的肠道和肠系膜血管解剖，很可靠地诊断模型猪的动脉堵塞性肠缺血，显示肠缺血的早期变化。
　　 第二部分、肠系膜静脉结扎致急性肠缺血的多排螺旋CT实验研究
　　 目的：评估多排螺旋CT显示实验性、静脉堵塞性急性肠缺血的早期征象及其动态演化规律。
　　 材料和方法：12只巴马猪，随机分成三个实验组和一个对照组，每组3只。实验组9只猪经剖腹结扎SMV主干远端空肠、回肠和回结肠支，对照组3只猪仅剖腹分离暴露SMV。于术前、术后6 h、12 h、18 h用MDCT进行平扫和增强后动脉、静脉和延迟期三期扫描，并进行肠系膜血管CTA重建。比较手术前后肠系膜血管、肠道、腹腔形态的动态变化，结果与病理对照。
　　 结果：9只实验猪均显示急性肠缺血病理改变，随时间延长，缺血呈进行性加重。SMV结扎后6h，肠壁充血、水肿、静脉淤张，病变限于粘膜及粘膜下层；12h水肿加重，病变累及全层，肠壁增厚明显；18h出现粘膜弥漫性坏死、脱落、溃疡，肌纤维断裂、纤维素性渗出，肠腔扩张积液，肠壁变薄。MDCTA可准确显示SMV主干、大属支及其远端小分支直至肠壁边缘的直小静脉，显示SMV结扎点的位置。静脉堵塞性肠缺血的早期MDCT改变为肠壁增厚，系膜水肿，腹水，肠壁强化高于正常，SMA痉挛、充盈欠佳、显影延迟和延长，SMV显影淡、延迟；随时间推移，出现肠壁变薄，肠腔扩张、积液，系膜水肿、腹水加重，肠壁强化减弱。
　　 结论：结扎猪SMV属支可成功地复制人类静脉堵塞性肠缺血。MDCT能清晰显示肠系膜血管解剖、堵塞的静脉、早期肠缺血改变及其动态演化规律，可靠地诊断静脉堵塞性肠缺血。
　　 第三部分：多排螺旋CT肠系膜血管造影的技术优化及三维解剖学研究
　　 目的：研究多排螺旋CT肠系膜血管造影(MDCTA)的技术优化方案，观测肠系膜血管的三维影像学解剖。
　　 方法：140例患者根据扫描准直、重建层厚、对比剂浓度、注射速率和延迟时间分成7个研究组，行全腹部MDCT增强扫描，用VR、MIP和TSMIP技术进行肠系膜血管三维重建，对血管边缘的光滑度及分支级别进行评分，比较不同技术参数、重建方法显示血管的能力，观察和测量100例肠系膜血管的空间解剖特征。
　　 结果：0.6mm准直时，1.0mm层厚重建的动脉CTA像评分最高，但差异无统计学意义；1.0mm和1.5mm层厚重建的静脉CTV像优于0.6mm层厚，差异有统计学意义，以1.0mm层厚最佳。0.6mm准直优于1.2mm准直，但差异无统计意义。370mgI/ml对比剂在显示肠系膜动脉和静脉方面均优于300mgI/ml，差异有统计意义。注射速率4.0ml/s和5.0ml/s显示动脉优于3.0ml/s，差异有统计意义；显示静脉差异无统计意义。静脉期延迟时间以动脉期延后25s最佳。100例肠系膜血管均清晰显示，VR及MIP像整体性好，可显示3～4级分支，前者空间立体感强，TSMIP可显示5～6级分支至肠壁周围血管网。MDCTA可清晰显示肠系膜血管的位置、起源、管径、走向、分布、吻合支及解剖变异。
　　 结论：最优化扫描方案为：0.6mm准直、1.0mm重建层厚、对比剂浓度370mgI/ml、4.0ml/s以上注射速率、团注测试法确定动脉期时间和静脉期延迟时间为动脉期延后25s。MDCTA能很好的显示肠系膜血管的三维解剖学特征，为临床诊断和治疗提供依据。
　　 第四部分、多排螺旋CT肠系膜血管造影在急性肠缺血中的应用
　　 目的：探讨多排螺旋CT肠系膜血管造影(MDCT angiography)在急性肠缺血(AMI)中的应用价值。
　　 材料和方法：43例经临床或手术病理证实的AMI患者行全腹MDCT平扫、0.6mm准直的动脉期和门脉期扫描，采用VR、MIP和TSMIP血管重建技术进行肠系膜动脉和静脉成像，重点观察肠系膜血管的异常表现，并结合肠道和肠系膜异常征象。
　　 结果：AMI的原因为：SMA栓塞4例、SMA血栓形成6例，SMV血栓形成13例，SMA夹层5例，绞窄性肠梗阻10例，血管炎5例。43例AMI中，17例手术治疗，其中6例见肠坏死作手术切除，其余11例为肠缺血。7例和19例分别经DSA介入和内科保守治疗，24例好转，1例恶化、1例死亡。MDCTA可清晰地显示AMI的血管异常，如血管堵塞、狭窄或夹层的部位、形态、程度和范围；显示血管走向的异常，如聚拢、推移、扭曲或扭转等；并显示侧枝血管。MDCTA可明确导致AMI的原因，如粥样硬化斑块、栓子、血栓形成、夹层、肿瘤血管侵犯、绞窄性肠梗阻和血管炎等。
　　 结论：MDCT三维血管成像能很好地显示AMI的直接征象，即肠系膜血管的异常，如结合间接征象可在病变早期诊断AMI并明确病因。