贝那普利联合美托洛尔治疗老年原发性高血压合并心力衰竭的临床研究

摘要

研究背景:
　　高血压是临床最常见的心血管疾病之一，其病理特点是以体循环动脉压升高为主的临床症候群，病程长，造成靶器官损害可导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等并发症，不仅致残、致死率高，而且给家庭和社会造成沉重负担，已成为全球范围内的重大公共卫生问题，同时随着人口的老龄化，老年高血压患者逐年递增。而老年高血压又有其独特的临床特点:①脉压大和单纯收缩期高血压患病率高;②血压波动大;③易发生假性高血压;④并发症及合并症多:易并发高血压性心脏病、心力衰竭、肾衰竭，可加重外周血管疾病、脑卒中、心律失常、糖尿病、高脂血症、阿尔茨海默病等的病情进展。
　　心力衰竭(HF)是老年高血压患者最常见的合并症，我国2003年的抽样统计显示老年人心力衰竭的患病率为0.9％，高血压为HF的重要病因，Framingham研究结果表明，有高血压者发生心衰的机率为正常血压者的6倍，老年男女收缩压或舒张压增加时，HF发生率增加，75％HF患者由高血压引起，HF发生后5年死亡率高达50％，因此高血压对老年人的危害大，老年高血压患者发生心力衰竭以及相关死亡的危险显著增加。
　　高血压患者的心脏因持续血压升高，使左心室负荷增加，在出现心力衰竭症状以前，已经出现左室心肌显著增厚，左室充盈压、肺静脉压升高，可有肺毛压及左室舒张末压增加，表现为舒张功能不全，称为舒张性心力衰竭(DHF)，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为射血分数正常的心力衰竭。随着病情的进一步进展，心脏的射血功能减退，而出现收缩性心力衰竭。HF是一种进行性病变，心力衰竭时神经内分泌的激活短期内可能起到一定的代偿作用，通过交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活加快心率，增加心肌收缩力和小动脉张力，增强外周血管灌注，但如果神经内分泌长期的过度激活可引起心功能进行性恶化，即在心腔扩大、心室肥大的过程中，心肌细胞、细胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。
　　美托洛尔和贝那普利是临床常用的降压药物。近几年来美托洛尔治疗心力衰竭的随机干预试验均表明，心力衰竭患者使用选择性β1受体阻滞剂并逐渐加量，可阻止症状恶化，从而改善患者症状、心功能状态及生活质量，降低病死率。β1阻滞剂对血流动力学的影响，主要是减慢心率和降低收缩压，通过降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量，有利于心力衰竭时心肌功能的恢复。然而如果单独应用美托洛尔因其对心肌收缩力的抑制，对心功能和血流动力学的直接影响，仅一次剂量就会表现出心衰的加重;连续应用数月后的长期疗效才可显示出修复性的病情好转改善。贝那普利是一种新型的长效血管紧张素转换酶抑制剂，其应用于慢性心力衰竭的主要作用机制是:抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾上腺素能通路，作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，使扩血管的前列腺素生成增多。然而如果单独应用贝那普利，由于ACE活性被抑制，于是通过其他方式，仍可持续产生AngⅡ而削弱其疗效。
　　大规模临床试验表明老年人群中有效控制血压可获得与中青年高血压患者相同甚至更大的益处。然而长期以来，在临床实践中，老年高血压合并心力衰竭患者的血压治疗率、控制率均低于普通人群，同时此类人群常常合并有多种慢性疾病，心力衰竭的表现又差异性很大，这些都无疑加大了临床防治的难度。因此对老年高血压心力衰竭的防治研究成为心血管病领域中一个重要的课题。贝那普利及美托洛尔在单独治疗老年性高血压及心力衰竭中有一定疗效，但各有一些不足，而两者联合应用能否获得更大的益处，这方面研究较少。本研究目的旨在探讨:
　　1.贝那普利联合美托洛尔治疗老年高血压合并心力衰竭患者的降压疗效;
　　2.观察老年高血压合并心力衰竭患者经贝那普利联合美托洛尔治疗后心功能各项指标的改变。
　　研究对象和方法：
　　将144例老年原发性高血压合并心力衰竭的患者随机分为观察组与对照1组、对照2组，每组各48例，各组在基础治疗基础上，对照1组加用贝那普利治疗，对照2组加用美托洛尔治疗，观察组加用贝那普利和美托洛尔，治疗期间观察各组患者血压、心率及左室舒张末期内经（LVEDD）、左室收缩末期内经(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、6分钟步行试验等心功能指标，疗程均为6个月。
　　结果：
　　(1)治疗后，观察组48例患者中显效36例，有效10例，无效2例，总有效率为95.83％;对照1组48例患者中显效19例，有效18例，无效11例，总有效率为77.08％;对照2组48例患者中显效17例，有效19例，无效12例，总有效率为75.00％。观察组总有效率显著高于对照1组、对照2组(P＜0.01)。
　　(2)与治疗前比较，治疗后对照1组、对照2组及观察组血压及心率均有不同程度的降低，差异有统计学意义（均P＜0.01），其中观察组血压及心率降幅更为明显。与对照1组、对照2组同期比较，差异均有统计学意义(均P＜0.01)。
　　(3)经治疗后，对照1组、对照2组及观察组心功能指标:左室舒张末期内经(LVEDD)、左室收缩末期内经(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)均有不同程度的改善，与治疗前比较差异有统计学意义（均P＜0.01），其中观察组改善明显，与治疗前及对照1组、对照2组同期比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。
　　(4)经治疗后，对照1组、对照2组及观察组6min步行试验指标均有不同程度的改善，与治疗前比较差异有统计学意义(均P＜0.01)，其中观察组改善明显，与治疗前及对照1组、对照2组同期比较，差异均有统计学意义(均P＜0.01)。
　　结论：
　　1、贝那普利联合美托洛尔治疗老年高血压患者，可获得协同的降压效应;
　　2、贝那普利与美托洛尔联合应用可改善老年高血压合并心力衰竭患者的心功能，从而可延缓或防止高血压及其心力衰竭并发症的发生发展。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

1．资料与方法

1．1 技术路线

1．2 研究对象

1．3 主要仪器

1．4 治疗方法

1．5 检测指标

1．6 疗效判定标准

1．7 统计学方法

2．结果

2．1 三组临床疗效比较

2．2 三组治疗前后血压及心率变化情况比较

2．3 三组治疗前后超声心动图改善情况比较

2．4 三组治疗前后6min步行试验情况比较

3．讨论

3．1 贝那普利与美托洛尔的基本药理作用

3．2 贝那普利与美托洛尔组合在降压、防治心力衰竭及减慢心率、减少危险因素的方面的评价分析

3．3 药物选择及其他优越

4．结论

附表

参考文献

老年原发性高血压合并心力衰竭的现状与展望(综述)

致谢