探头式共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄鉴别诊断中的研究

摘要

背景和目的:
　　狭窄性病变是胆管系统常见病症，其中恶性狭窄最主要的病因为胆管癌，多沿管壁浸润的生物学特性使其与良性狭窄区分困难。常规检查方式如经腹超声、CT、MRI/ERCP等辨别能力欠佳，往往不能作为明确诊断的依据，而通过ERCP或EUS介导的病理检查敏感性较低，严重影响了临床诊断的准确性。
　　共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)作为一项新兴的内镜诊断技术，可以对消化道黏膜层进行成像，提供活体内、实时组织学信息，在消化道早癌诊断中体现出较高的临床应用价值，而微探头式共聚焦激光显微内镜(probe-based CLE，pCLE)的出现将其应用范围进一步拓展到胆胰疾病。本研究的主要目的有:(1)评估pCLE用于胆管狭窄的可行性;(2)评估pCLE对胆管良恶性狭窄鉴别诊断效能;(3)评估新提出的胆管恶性狭窄pCLE标准的观察者间一致性水平。
　　方法:
　　收集2014年1月至2015年1月间至山东大学齐鲁医院内镜中心行胆管ERCP及pCLE的胆管狭窄患者作为研究对象。首先，选择已经手术病理明确最终诊断的10例（8例恶性，2例良性）胆管狭窄患者，结合既往文献及胆管癌病理特点，对其pCLE视频及图像进行讨论分析，制定正常胆管、炎症性病变及恶性病变的pCLE征象分类，其中恶性病变征象包括宽黑带(＞40μ m)、宽白带(＞20μ m)、黑色不规则暗簇及不规则腺上皮样结构四个方面，每个恶性征象赋1分，正常胆管及炎症性病变不赋分，根据每位患者pCLE检查中恶性征象出现的个数，结果评分为0-4分。继而对纳入前瞻性研究的患者相继行ERCP检查、pCLE检查和细胞刷检，按上述判别标准作出pCLE评分，记录相应细胞刷检结果。根据评分高低，分组分析不同恶性征象数量组合对胆管恶性狭窄诊断的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和总体准确性，得出诊断效能最高的标准，并根据该标准与细胞刷检的相应指标进行比较分析。最后，对该标准下pCLE诊断胆管狭窄的观察者间一致性进行评估。
　　结果:
　　1.参与完整研究者共25例（男14例，女11例），共收集42段pCLE视频片段，清晰可辨者36段(85.7％)。最终确诊为恶性病变者16例，其中经细胞刷检或术后病理证实者14例，包括肝门部胆管癌4例，胆总管癌8例，胰头癌2例;良性狭窄者9例，包括胆管炎症性狭窄6例，慢性胰腺炎2例，原发性硬化性胆管炎1例。除荧光素钠引起的一过性黄疸，未出现pCLE检查相关的严重不良反应。
　　2.当患者pCLE符合任意2个以上恶性征象诊断为恶性狭窄时，总体准确性为84.0％(95％CI，64.7％-94.2％)，灵敏性87.5％（95％CI，62.7％-97.8％），特异性77.8％（95％CI，44.3％-94.7％），阳性预测值87.5％（95％CI，62.7％-97.8％），阴性预测值77.8％（95％CI，44.3％-94.7％），诊断效能最高。
　　3.细胞刷检的总体准确性、灵敏性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为:56.0％(95％CI,37.1％-73.4％)、31.3％(95％CI,13.9％-55.9％)、100％(95％CI,65.5％-100％)、100％(95％CI,51.1％-100％)、45.0％(95％CI,25.8％-65.8％)，与上述pCLE诊断标准相比较，二者在灵敏性(P=0.001)和准确性(P=0.03)上差异明显。
　　4.根据本研究分类方法，将pCLE符合任意2个以上恶性征象作为诊断胆管恶性狭窄的标准，观察者间一致性水平κ值为0.73，一致性水平显著。
　　结论:
　　本研究显示，探头式共聚焦激光显微内镜在胆道系统的临床可操作性及安全性良好，对胆管恶性病变的识别有较高的灵敏性、特异性及准确性，观察者间一致性显著，诊断效能优于传统细胞刷检。然而共聚焦内镜在胆管的应用为一项较新的领域，成本效益等有待探讨，其图像标准仍缺乏严格的病理对照，若要将其广泛应用于临床诊断，还需进一步临床及基础研究的验证和支持。
　　意义:
　　探头式共聚焦激光显微内镜为胆管疾病的诊断提供了实时有效的检查方式，安全性好，避免治疗时机的延误及医疗资源的重复消耗，为胆管狭窄的诊断开辟了新途径。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

研究方法

1．研究对象

2．仪器

2．1 共聚焦内镜装置

2．2 对比剂的选择

3．pCLE评分标准的确立方法

4．临床前瞻性研究

5．观察者间一致性研究

6．统计分析

结果

1．患者一般资料

2．pCLE诊断效果研究

3．pCLE与细胞刷检的比较

4．观察者间一致性

讨论

结论

参考文献

附录和附图

文献综述 内镜技术在不明原因胆管狭窄诊断中的最新进展

致谢