提前贯穿缝合的腹腔镜肾部分切除术的初步经验及对肾功保护的相关探究

摘要

肾细胞癌(renal cell carcinoma)是泌尿系统常见的恶性肿瘤，去年美国预计有接近61560例患者罹患此病，而将有接近14080名患者死于肾癌。这几十年来，由于超声及影像学诊断技术的广泛采用，T1a期肾细胞癌的诊出率逐年增长。伴随着肿瘤发生率的提高和肿瘤的降期，小肿瘤(＜4 cm)成为目前新发肿瘤的主要类型。临床证据表明肾部分切除术与根治性肾切除术在肿瘤控制方面具有相同的临床获益，但前者能够尽可能的保留正常的肾实质，从而更好地保护肾功能，因此在临床上逐渐被认可和推广，并逐渐取代根治性肾切除术成为小肾癌的首选治疗方案。
　　夹闭肾蒂能够减轻术中的出血，从而为肿瘤精确切除和肾盂缝合修复提供清晰的无血手术空间，并减少了手术过程中出血的发生，成为肾部分切除术的重要手术步骤。但肾门血管的夹闭过程会给肾组织带来不同程度的损伤，并可能导致不可逆的肾功能损伤。目前手术的初衷已不仅局限于肿瘤的治疗效果，对肾功的保护同样重要。因此在确保完整切除肿瘤，控制术中出血的同时，寻求最大限度缩短热缺血时间的手术方式成为当前临床的重要课题。
　　当前临床上仍对于对于术中肾脏缺血是否会引起肾功能的损伤仍存在着较大争议，这也使得很多研究对是否有必要探索零缺血肾部分切除术充满疑虑。
　　第一部分:7例
　　目的:
　　简要介绍我科在零缺血肾部分切除术方面的改良探索，即通过提前贯穿缝合来达到切除肾肿瘤中止血目的腹腔镜肾部分切除术。
　　资料及手术方式:
　　在2013年10月到2015年1月期间，共有7名T1a期患者行提前贯穿缝合的非夹闭腹腔镜肾部分切除术。其主要手术技巧为切除前，在肿瘤下缘贯穿缝合三针，通过加压尽可能的阻断肿瘤的血供，在肿瘤和缝线之间切除肿瘤。切除过程可通过继续收紧缝线止血。
　　结果:
　　所有手术均顺利完成，没有患者中途中转开放或行根治性肾切除术，患者平均年龄是48岁，平均肿瘤大小是2.2cm.提前贯穿缝合的非夹闭腹腔镜肾部分切除术手术时间为76～152min，手术时间均值为89min，术中热缺血时间为0min。手术过程中出血量为160～750ml，均值约235ml。术后尿素氮相较术前尿素氮(BUN)升高约(22.4％±57.8％)，术前术后的肌酐和尿素氮差别并不明显(BUN, p=0.39; Scr, p=0.78)。
　　结论:
　　提前贯穿缝合的腹腔镜肾部分切除术在手术临床安全性方面是可行的，应根据肿瘤的特点个体化选择合适的手术方式。
　　第二部分:热缺血对人体正常肾组织超微病理结构的影响
　　目的:
　　通过电子显微镜观察不同热缺血时间下正常肾组织的超微病理改变。
　　方法:
　　在根治性肾切除术中，离断肾蒂后，立即将肾标本转移到37℃恒温箱中，每10min取缺血状态的正常肾组织放入冻存液中。重点观察肾脏肾小管的微绒毛、肾小球基底膜和足突以及细胞的改变。
　　结果:
　　在超微结构水平，离体正常肾组织标本在正常体温环境下，缺血20～40分钟可以引起肾脏一些不可逆的损伤，如足细胞和肾小球基底膜三层膜结构界限不再清晰，足突融合，微绒毛皱缩，甚至脱落，另外，少量内皮细胞开始表现出细胞凋亡的早期症象。缺血50-60分钟的热可使肾组织超微结构明显受损，凋亡坏死明显。可以明显观察到细胞凋亡小体，空泡化，足突大片融合等。
　　结论:
　　较长的缺血时间可以引起肾脏超微结构不可逆的改变，且肾脏损害的严重程度依赖于缺血的持续时间。
　　第三部分:腹腔镜肾部分切除术与根治性切除术术后肾功变化相关的meta分析
　　目的:
　　肾部分切除术有助于保留正常肾实质从而保护肾功能，而有研究表明肾部分切除术在肾功保护和心血管事件的获益仍存在争议。
　　材料和方法:
　　在PubMed，Embase和Cochrane数据库中检索腹腔镜肾部分切除术和根治性肾切除术在比较术后肾功能变化和心血管事件发生率的对照研究。检索时间截止于2015年7月。应用Mantel-Haenszel法的随机效应模型对相关风险比进行荟萃分析。
　　结果:
　　26篇关于术后新发慢性CKD的研究以及6篇关于术后心血管事件发生率的研究被纳入。根据荟萃分析的结果，与根治性切除术相比，部分切除术后新发CKD的风险降低了73％(HR0.27，p＜0.0001)，即使对于大于4cm的肾肿瘤，肾部分切除术仍能降低65％的新发CKD风险(HR0.35，p＜0.0001)。然而，肾部分切除术和肾根治性切除术对于术后心血管事件(HR:0.86，p=0.238)及心血管死亡发生率(HR:0.79，p=0.196)方面并没有统计学意义上的差异。尽管研究存在内在选择性偏倚，荟萃分析结果在敏感性分析和亚组分析中仍保持了很好地稳定性。
　　结论:
　　我们的研究表明腹腔镜肾部分切除术能够降低术后新发慢性肾疾病的发生率。然而并不能降低术后心血管事件的发生率。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 7例提前贯穿缝合的腹腔镜肾部分切除术的临床分析

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

数据图表

参考文献

第二部分：热缺血对正常肾组织超微病理结构的影响

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

数据图表

参考文献

第三部分 腹腔镜肾部分切除术与根治性切除术术后肾功变化相关的meta分析

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

数据图表

参考文献

文献综述

致谢

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