内窥镜治疗腰椎失稳症的临床与应用解剖

摘要

目的：
　　研究利用椎间盘镜实施椎管减压术、椎间植骨融合术诊治腰椎节段性失稳的方法和效果，并对手术入路的相关解剖及毗邻结构进行观测，为临床提供参考数据。
　　方法：
　　2012年9月～2014年10月总共收治退变性腰椎节段性失稳患者96例，均伴有间歇性跛行，连续性的腰部疼痛及活动功能受限，偶尔伴双臀部、两侧或一侧下肢的乏力、麻木、刺痛症状。患者的腰椎动力位片显示均为单节段腰椎失稳，椎间移位角度≥11°伴随或不伴椎体的水平移位≥4mm，但是椎体滑移都不大于Ⅰ°。全部入选患者均在内窥镜下行经椎体的间隙入路实施椎管减压术，并通过椎间孔置入自体骨粒及融合器。手术后约2周时，患者复查腰椎X线片（正侧位），之后每隔3个月就复查一次。并按照Macnab法对近期的疗效进行评价。将影像结果与局部解剖数据相结合，并将10具成人的尸体标本实施相关解剖及测量。主要以腰椎体关节突关节的后缘顶点(HP)、腰椎的横突与上关节突的交点(TAP)和骨纤维孔为标志进行测量，分别测量了:(1)HP点到腰神经前支及同节段椎间盘后外侧切点间距离，椎间盘高度，两侧HP到同节段椎间盘平面中心投影点的垂直高度;(2)TAP到同节段腰神经前支及椎间盘后外侧切点的距离，TAP到同节段椎间盘平面中心投影点的垂直高度;(3)横突间的韧带长度及左右两侧骨纤维孔的长、宽。
　　结果：
　　1.手术持续时间80～170分钟，平均105±5分;出血量115～220ml，平均157±18ml。对患者随访6～20个月，平均16个月。手术后，全部患者的症状、体征均获得不同程度的缓解，且无不良并发症的发生。
　　2.术后一年，根据Macnab对疗效进行评估:优占50％(48)、良41.7％(40)、可8.3％(8)、差0％(0)。
　　3.根据X线结果来评估椎体间融合情况，利用腰椎功能障碍指数(ODI)和视觉模拟评分法(VAS)对手术后的疗效进行评估。35.4％(34)的患者于手术之后6个月时椎间即达骨性融合，64.6％(62)于手术之后9个月融合，术前及术后的ODI和VAS评分改变具有显著差异(P＜0.01)。
　　4.通过对两侧关节突关节后缘顶点、上关节突与横突交汇点(TAP)等的解剖和影像结果进行测量，初步确定了手术区域的解剖标志，得到了相关的解剖数据及分布趋势等。
　　(1)对腰椎关节突关节的后侧缘顶点(HP)的相关测量数据
　　①HP距椎间孔出口处腰神经前支的距离(mm)分别为:L1/2:19.9±2.3，L2/3:21.6±2.0,L3/4:21.9±2.3,L4/5:24.1±2.8;
　　②HP距同序椎间盘的后外侧切点距离(mm)分别为:L1/2:24.5±2.5，L2/3:25.5±3.2,L3/4:26.2±2.4,L4/5:28.1±3.0;
　　③腰椎间盘高度与两侧HP距同椎间隙椎间盘中心平面投影点的垂直距离(mm)的测量值分别为:L1/2:9.7±1.3、0.8±20.0，L2/3:10.4±1.4、1.1±2.2，L3/4:10.7±2.1、1.4±1.9, L4/5:11.2±1.6、1.5±2.6;
　　(2)以上关节突与横突基部的交点(TAP)为中心的相关测量数据
　　①TAP至同平面腰神经前支的距离(TAP-N)(mm)分别为:L1/2:14.6±2.5，L2/3:11.2±1.7,L3/4:8.9±1.4,L4/5:8.0±2.5;
　　②TAP至椎间盘后外侧切点PP的距离(mm)分别为:L1/2:11.8±1.7，L2/3:13.0±1.7,L3/4:12.1±2.4,L4/5:12.6±2.3;
　　③TAP距同间隙椎间盘平面(MD)的垂直距离(mm)分别为:L1/2:4.2±0.9，L2/3:3.5±0.5,L3/4:3.5±0.7,L4/5:3.3±2.3；
　　(3)各腰椎两侧横突间组织的观测
　　①横突间韧带的长度(mm)分别为:L1/2:21.9±2.2，L2/3:23.1±2.1，L3/4:22.6±1.9，L4/5:22.5±1.4;
　　②左右骨纤维孔的长和宽(mm)分别为:L1/2:4.2±1.0、4.4±0.9和4.0±0.7、4.0±0.7;L2/3:5.0±0.8、4.9±0.8和3.8±0.2、3.7±0.2; L3/4:5.0±0.8、4.9±0.8和3.9±0.2、3.9±0.3; L4/5:5.1±0.8、5.1±0.8和4.0±0.1、4.0±0.2。
　　结论：
　　1.腰椎的关节突关节后缘顶点(HP)、横突与上关节突的交点(TAP)和骨纤维孔可作为经内窥镜椎间孔入路的术式中重要的解剖学标记。利用以上定位能帮助术者于手术中顺利地显露及辨认病灶、进而提高手术的安全性并极大减少副损伤。
　　2.内窥镜下经腰椎间孔出口入路具备创伤小，安全性高，且不影响相邻脊柱稳定性的优点，适合成人L1-L5的所有节段。
　　3.单纯内窥镜下实施腰椎管减压术、椎间融合术诊治腰椎节段性失稳具备损伤小、效果佳的特点，本手术适用于成人腰椎的全部节段。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1．临床资料与方法

1．1 一般资料

1．2 入选标准

1．3 手术方法

1．4 术后处理及观测指标

2 人体标本研究材料与方法

2．1 实验材料和测量仪器

2．2 解剖实验方法

1．3 统计学分析

结果

1．临床资料结果

2．解剖标本的观察及测量结果

2．1 腰椎各节段关节突关节的后侧缘顶点的相关测量结果

2．2 以上关节突与横突基部交汇点(TAP)为中心的测量结果

2．3 腰椎两侧横突间组织的观测

讨论

结论

参考文献

综述 退行性腰椎失稳的诊断与治疗进展

致谢