社区卫生服务机构在结核病防治体系中的作用研究

摘要

研究目的:
　　当前中国绝大多数结核病人的管理和督导主要在社区开展。本研究对社区卫生服务机构在我国结核病防治体系中的重要作用进行全面评估,分析其进行结核病人督导和管理工作中的效果,为制定结核病防治方案和政策提供参考。
　　研究方法:
　　研究对多个中文英电子数据库及相关机构网站进行文献检索,对我国结核病治疗管理策略的发展进行系统综述,从实际督导情况及治疗依从性两方面评价DOTS策略在中国的实施情况,并分析中国结核病治疗管理策略的实施效果。收集武汉市结核病防治相关政策、报表、报告,分析武汉市结核病防治措施成效。对武汉市卫生局、市结核病防治所的领导及管理人员进行访谈;对武汉市中心城区的全部社区卫生服务中心及其结核病防治专职人员进行结核病防治能力调查,共调查中心102家,结防人员110名;对江汉区和硚口区的所有在治结核病患者进行问卷调查,共调查患者134名。使用EpiData3.02录入现场调查数据,使用用SPSS15.0软件进行统计分析。
　　研究结果:
　　对12篇结核病人实际督导方式及药物漏服情况的调查文献进行Meta分析发现:半数以上结核病患者实际上为自服药(51.2％);家庭督导的比例(26.8％)高于医务人员督导(20.4％)。26.9％的患者存在漏服,城市结核患者的漏服情况(41.0％)要远比农村病人(14.3％)严重。
　　对85篇结核病干预文献进行Meta分析发现:1993年的研究中即已有结防医生负责培训、指导,基层卫生人员负责督导及随访,家庭成员负责督导的结核病人管理模式,时至今日,该模式在中国仍然处于主导地位。2000年后,城市社区卫生服务机构加入到结核病防治中,该模式得到了进一步的深化扩展。督导人员以家庭成员居多(38/50),其次为社区医生(20/50),而结防医生则主要负责人员培训、健康教育和工作检查指导。
　　对武汉市结核病治疗管理策略进行分析表明:武汉市结核病防治经费投入逐年增长,对结核病人的费用减免、对特殊人群进行医疗救助也取得了一定成效,但仍存在着基本医疗保险门诊费用报销比例过低,减免政策支付范围狭窄,对基层医务人员激励不足等问题。
　　对102家社区卫生服务中心和110名社区结核病防治专职人员进行现场调查发现,武汉市社区卫生服务中心均配备一定数量的结核病防治专职人员,并开展相关培训活动;92.16％的中心配备 X光机,96.04％的中心设置了结核病督导治疗室并配备相关设备;90％以上的中心实施就诊肺结核病人登记、肺结核病例转诊登记、肺结核病例追踪登记;2009年每中心平均督导管理的结核病患者21.21人,由医务人员督导的比例平均为68.02％。
　　对134名社区在治结核病患者进行问卷调查显示:半数患者可在10分钟之内步行到达可治疗结核病的医疗机构;绝大多数患者首治机构为结防机构(89.6％)并能得到及时诊断和治疗(78.4％);绝大多数患者(92.5％)有医保覆盖;多数患者认为报销补偿及时、手续方便、有效。患者支出主要集中在确诊之前,抗结核药品、护肝药品及检查费用的减免及贫困结核病人医疗救助取得一定的效果。
　　研究结论:
　　1.结核病人“看服到口”比例偏低,规律服药不容乐观;
　　2.社区卫生服务机构在我国结核病防治体系中占有重要地位;
　　3.社区卫生服务机构基本具备开展结核病防治工作的条件;
　　4.社区卫生服务人员较易获取病人信任,在结核病人管理中具有一定优势;
　　5.结核病人社区管理提高了医疗服务可及性。
　　政策建议:
　　1.重视社区卫生服务机构在结核病防治与管理中的作用,加大相关政策落实力度;
　　2.探索适合社区卫生服务人员的结核病防治的培训模式,提高社区结核病防治人员业务素质,制定社区卫生服务机构结核病防治专职人员和设备配备标准;
　　3.出台针对结核病患者的城镇居民/城镇职工基本医疗保险专项管理办法,将医保补偿政策向城镇居民基本医疗保险倾斜,加强对低收入结核病患者的费用减免。
　　研究创新:
　　研究首次从政策、机构、人员及结核病患者等各方面,全面评估了社区卫生服务机构在结核病防治中的重要作用,指标全面,数据详实,具有相当的广度和深度。首次深入探讨了结核病人诊疗费用的减免补偿机制及效果,研究结果对政策制定及实际工作开展均具有一定的参考价值。
　　研究局限:
　　因时间和经费局限,研究仅抽取武汉市江汉区和硚口区的在治结核病人进行问卷调查,样本量偏小,影响了研究样本的代表性和研究结论的外推。对我国中、东、西部省份不同经济发展水平的城市的在治结核病人进行抽样调查,以拓展研究的深度和广度,是下一步研究工作的重点。

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中文摘要

英文摘要

前 言

第一部分 研究的理论和方法基础

一、社区卫生服务

二、DOTS策略

三、系统评价与Meta分析

第二部分 研究内容、方法与技术路线

一、研究内容

二、研究方法

三、技术路线

第三部分 中国结核病治疗管理策略及效果评价

一、中国结核病治疗管理策略的发展

二、文献检索流程

三、纳入研究主要特征

四、实际督导方式

五、干预人员及干预策略

六、总体干预效果

七、亚组分析结果

八、敏感性分析及发表偏倚的检验

九、讨论与建议

第四部分 武汉市结核病治疗管理策略研究

一、基本情况

二、财政投入

三、免费检查及药物

四、特殊人群费用减免

五、讨论与建议

第五部分 武汉市社区卫生服务机构结核病防治能力调查

一、社区卫生服务机构基本情况

三、结核病防治人员设备配置情况

四、结核病防治服务提供情况

五、社区结核病防治专职人员基本情况

六、结核病防治知识和技能的培训与需求情况

七、社区结核病防治相关工作内容

八、结核病防治工作中需要改善的问题

九、讨论与建议

第六部分 武汉市社区结核病患者治疗管理情况调查

一、社区结核病患者基本情况

二、结核病诊疗情况

三、结核病诊疗相关费用

四、结核病诊疗费用补偿减免情况

五、社区结核病患者治疗管理情况

六、讨论与建议

第七部分 总结

一、研究小结

二、政策建议

三、研究创新

四、研究局限

参考文献

综述 DOTS策略的发展及社区在其中的作用

一、DOTS的提出与发展

二、有关DOTS策略的争议

三、DOTS策略，病人依从性及其影响因素

四、社区卫生服务机构在结核病防治中的作用

参考文献

附录1：附表

附录2：攻读博士学位期间发表论文及参与课题

致谢