非主动脉-冠脉及分支开口病变“精确定位”真的精确吗(附3例病例)?

摘要

冠脉开口病变是指距离开口3mm以内的病变。根据解剖特点，开口病变可分为以下三种类型：1．主动脉—冠脉开口病变：累及主动脉与右冠开口、左主干开口或大隐静脉桥开口连接部位的病变。2．非主动脉-冠脉开口病变：累及前降支和（或）回旋支开口的病变。3．分支开口病变：累及冠状动脉主要分支入如对角支、钝缘支、锐缘支、右室支、左室后支和后降支开口的病变，也属于分叉病变的范畴。非主动脉-冠脉开口病变有如下特点：①多为分叉病变：②在处理病变时可能导致对侧血管开口狭窄；③一旦出现冠脉夹层，可能逆行撕裂，影响主支和对侧分支；④PCI术后的再狭窄可能影响到主支。采用精确定位通常需要前降支斑块未累及左主干末端，可实现完全覆盖病变；支架近段有足够的落脚点；与回旋支所形成的夹角适合植入支架而不对回旋支造成严重影响。采用crossover策略需要LCX起始部无明显狭窄病变。前降支与左主干之间的落差不大，如果大也可以通过选择不同后扩张球囊或串联支架（接力支架）的方法达成。LAD口部病变介入治疗的一个难题是定位困难，因为心脏始终处于运动状态，故支架在该部位会前后滑动，很容易出现斑块覆盖不全或伸进LM一部分的现象。LAD口部支架定位常耗费大量时间，导致长时间血流受阻，引起心肌缺血，导致术中并发症的发生。高展等研究报道DES治疗LAD口部病变，贯穿LM法和精确定位法均可显示较好的有效性和安全性。与精确定位法相比，贯穿LM法有更强的可操作性和降低再狭窄的趋势。因此对于非主动脉-冠脉及分支开口病变行介入治疗时，术前需密切关注分支与主支的内径悬殊大小，病变累及范围以及分叉的角度大小。其次如果决定采用精确定位时，除采用造影进行定位外，建议借助IVUS等影像设备术前评估、术中指导，术后评价，实现真正意义上的“精确定位”。