手术室1例患者导管拔出根本原因分析

摘要

目的：分析手术室1例患者因烦躁自行爬下平车导致有创桡动脉穿刺针拔出引起出血的不良事件的根本原因并制定对策.方法：组成团队,依照根本原因分析法的步骤,收集资料,列出事件的时间序列表;利用鱼骨图,进行头脑风暴法,找出事件的近端原因;再用5问法,剖析根本原因;最终采用改善对策管制表制定详细的行动计划.结果：实施针对性改进措施后,完善了工作制度和流程,改进了管理方法,再无类似不良事件发生.结论：根本原因分析可以透过事件表象,揭示系统内部及流程的潜在风险,进而从源头上杜绝漏洞,避免不良事件发生,保证患者安全.