脑瘫并下肢严重创伤患者的截肢治疗(附1例报告)

摘要

对四肢严重创伤而无法修复的患者有时不得不采用截肢术.除四肢严重创伤而无其他疾病的患者,采用常规截肢术后,伤口多会很快愈合.然而,对于在创伤之前就患有某些疾病尤其是神经、运动系统疾病者,采用常规截肢术后,切口愈合不一定能达到预期的效果.我院曾收治1例脑瘫并左下肢严重创伤患者,常规行大腿中1/3截肢术后出现软组织严重回缩,导致伤口不愈合,改进术式行二次手术后才得以痊愈.现结合本例将脑瘫患者实施截肢术时术中术后应注意的问题讨论如下.rn临床资料:患者男,17岁.因左下肢被拖拉机轮挫碾伤1小时入院.查体见患者神志清,血压正常,呼吸急促.头面部无创伤、胸部皮肤擦伤,双肺呼吸音清,HR100次/min,律整.腹部平软无压痛,移动性浊音(-).左膝以下小腿及足部皮肤、肌肉等软组织严重挫灭,胫骨外露,足部青紫、变形、感觉丧失,足背动脉摸不到.X线片示左胫腓骨、左足跗骨严重粉碎性骨折.入院后,在输血、输液的同时进行手术探查,术中发现左小腿大部皮肤及软组织挫灭、失活、无血运,遂行左股中1/3截肢术,手术采用前后等长皮瓣,常规保留深筋膜及股骨前后肌瓣包埋股骨残端,一期缝合,放引流条两根于术后第2天拔除.术后刀口清洁、皮瓣血运好.但术后第5天发现皮肤肌瓣回缩,用宽胶布条行残端软组织牵引,术后半个月伤口愈合拆线.出院后10天患者复诊时,发现股部肌肉皮肤严重回缩,股骨残端突出、撑胀皮肤呈苍白色,顶端处刀口有0.5cm裂开,流出淡黄色组织液.再次入院行股骨残端短缩术,截除残端股骨4cm,仔细缝合前后肌瓣及深筋膜瓣,一期伤口缝合,术后加用宽胶带皮肤牵引,术后第5天,发现肌肉仍有回缩倾向,遂在股部前后、内外分别以粗丝线套以3～4cm长的尿管穿过皮肤、筋膜、肌群汇合后牵引.牵引2周刀口愈合拆线.拆线后继续牵引至手术后3周,未再出现软组织回缩现象,伤口愈合出院.rn讨论:截肢术应用于临床已有上百年的历史,对于治疗四肢肿瘤、严重感染、坏死等取得了良好的效果,其技术成熟程度近年来日趋完善.但从本例来看,常规截肢术式应用于脑瘫患者仍有其局限性.因为脑瘫属上运动神经元损伤,上运动神经元损伤后失去对脊髓前角运动神经元的抑制作用,脊髓前角运动神经元易化作用增强,导致所支配肌群肌张力增高.实施截肢手术时患者处于麻醉状态下,双下肢肌肉普遍松弛,难以发现肌肉回缩现象.若按常规术式设计肌瓣皮瓣进行手术,术后随着麻醉的恢复,肌瓣恢复其异常增高的肌张力,不可避免地导致软组织回缩,从而造成股骨残端突出.本例经二次手术后,残端很快愈合.我们体会,对脑瘫患者行截肢术时应注意以下问题:①术前采集病史、查体要仔细:对于肢体严重毁损者常不易发现肢体的异常体征而使原发病漏诊,导致不利于治疗的后果.对此类患者在抢救的同时必须详细了解病史、仔细查体,以排除可能影响治疗效果的神经、肌肉等疾患.②手术设计的特殊要求:脑瘫患者的四肢肌张力高于正常人数倍,但术中患者处于麻醉状态下,肌肉松弛,其肌张力类似于麻醉下正常人的肌张力,若凭直觉和经验设计皮瓣和肌瓣的长度当然不够,根据本例的治疗体会,我们认为肌皮瓣的设计要比常规长出5cm左右.③手术后应常规行残端软组织牵引:即使术中考虑到肌肉回缩的因素而设计了较长的肌皮瓣,术后皮瓣仍有回缩的可能,故术后应把软组织牵引列为脑瘫患者截肢手术后的常规处理.以牵引带牵引固定困难、容易脱落;而胶布牵引也易出现固定不牢的情况,且极易并发张力性水泡;故上述两种方法均非首选.笔者用自行设计的粗丝线减张牵引法取得了满意疗效,牵引重量视张力的大小而定,一般宜选1.5～2.5kg,去除牵引的时间,应该在肌肉、筋膜、皮肤充分愈合之后牵引至术后3周左右.