56例直肠癌误诊原因分析

摘要

1991年1月至1999年12月,我院共行手术治疗直肠癌患者138例,其中56例曾被误诊,现将误诊原因分析如下.rn临床资料:本组56例中,男39例,女17例;年龄23～79岁,其中23～40岁6例,41～50岁11例,51～60岁21例,61～70岁14例,71～79岁4例.误诊时间平均6.2个月.临床表现为粘液或脓血便49例,里急后重或排便不尽感38例,腹泻或便秘27例,便形改变或排便困难19例,肛门疼痛或下腹坠痛9例,消瘦乏力4例.曾误诊为慢性肠炎24例,痔16例,细菌性痢疾6例,肛裂或肛窦炎5例,直肠息肉4例,肛周脓肿1例.后经病理检查诊断为直肠高中分化腺癌36例,管状腺癌10例,印戒细胞癌7例,乳头状腺癌2例,平滑肌肉瘤1例.rn讨论:直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一.国内文献报道,其误诊率为24.3%～88.6%.我院近10年的资料显示,误诊率为40.6%.其主要误诊原因有以下几方面:①临床医师对直肠癌的临床表现认识不足,缺乏警惕性.直肠癌早期临床表现轻微且不典型,常仅有大便习惯改变、大便次数增加、肛门坠胀、腹泻或便秘等,易误诊为慢性肠炎、菌痢.随着病期进展,可出现粘液脓血便、血便、便形改变、排便困难、甚至恶病质等,一般认为,病变越大,侵及越深,部位越低,症状越重.因此,有较长时间大便习惯改变,即使轻微也应高度重视,尤其是症状呈进行性加重者,按良性疾病治疗无效后,应想到直肠癌之可能.从本组资料来看,直肠癌最常误诊为慢性肠炎(24例)及痔(16例),其次是细菌性痢疾、肛裂或肛窦炎、直肠息肉等.从思想上重视,是减少直肠癌误诊的重要环节.②体格检查不仔细,未做肛门指检.直肠癌70%～80%位于腹膜返折以下,约80%的病例可经肛门指检发现.由于部分医师对肛门指检的重要性认识不足,怕脏怕麻烦,仅凭主观印象和大便常规检查结果判断病情,不愿或放弃了肛门指检而导致误诊.陈晓松总结国内665例直肠癌误诊原因,其中91.4%未行肛门指检.本组病例未行肛门指检而误诊者47例,占83.9%.肛门指检简便易行,可以明确肛门及直肠内病变部位、性质、范围、浸润深度、形态和数量.在检查时应注意掌握以下几点:a.手指要轻柔、缓慢地逐渐插入肛门,切忌粗暴,以免给患者带来局部疼痛或漏诊.b.手指进入直肠要达到足够深度,按一定顺序沿直肠壁逐渐触摸,特别是后壁.c.必要时可让患者取蹲位、左右侧位、膀胱截石位或膝胸位,适当变换体位,增加腹内压,可增加手指在直肠内的深度,触摸到高位直肠病变.d.当指套有血迹而未能触到病变或有可疑病变时,应立即行直肠镜或乙状结肠镜检查.e.合并肛裂、肛门狭窄时,可先行局麻或骶管麻醉,让肛门括约肌充分松弛后,再行肛门指检.③不重视直肠镜或乙状结肠镜检查.有些医师认为经过肛门指检未发现病变即可排除直肠癌,而忽视直肠镜或乙状结肠镜检查,造成部分患者误诊.距齿状线10cm以上的可疑病变应尽早行直肠镜或乙状结肠镜检查,在直视下观察直肠、乙状结肠粘膜的变化,并可取活组织送病理检查.④忽视纤维结肠镜或X线钡剂灌肠检查.大肠是仅次于皮肤和乳房的多原癌好发器官,文献报告,大肠多原癌的发病率高达2.3%～4.7%,因此,对怀疑或已经确诊的结肠癌患者,都应进行纤维结肠镜或X线钡剂灌肠检查.当癌肿较大,肠腔相对狭窄,镜身不能通过时,仍有约1/3多原癌患者不能确诊,需在术中对大肠仔细进行探查,以防止大肠多原癌的误诊和漏诊.⑤忽视了青年人直肠癌.近年来,直肠癌发病年龄有逐渐提前趋势,国内文献报道,青年人直肠癌发病率为9.99%～13.2%.本组为10.71%,由于受"癌症多见于中老年人,青年人不易患癌”及"十人九痔”观点的影响,临床上对青年人大便习惯改变、便血、肛门疼痛多不够重视,易误诊为肛门良性疾病.故青年人直肠癌一般确诊较晚,延误诊断较多.⑥对直肠癌与其他疾病合并存在认识不足.在临床上,直肠癌与痔、肛裂、肛窦炎、慢性肠炎、息肉合并存在并不少见.由于仅满足于一种疾病的诊断,对直肠癌的鉴别诊断常不够认真,从而忽视了直肠癌的存在.直肠息肉与直肠癌的临床表现极为相似,且约10%的直肠息肉可演变为癌肿.1983年,Hugnes报告大肠癌切除标本中30%的息肉与腺瘤同时存在.家族性大肠息肉病迟早会发生恶变,可以发生在一个或多个部位,临床上应定期检查,当息肉生长加快,质地变硬,易出血时,应想到已经恶变的可能.本组资料中,两种疾病并存者17例,占30.4%.其中误诊时间最长1例与混合痔并存,在近2年时间内患者先后到四家医疗单位就诊,均诊为混合痔,未行肛门指检及直肠镜检查,导致长期误诊,应引以为戒.