肺血栓栓塞30例临床分析

摘要

肺血栓栓塞(PTE)是临床较常见的疾病,因病情复杂,其误诊及病死率均较高.现将30例PTE患者的临床资料分析如下,以期提高该病的临床确诊率.rn临床资料:本组30例中,男18例,女12例;年龄11～69岁,平均45岁;病程1天至3年;并存疾病有下肢深静脉血栓(DVT)或血栓性静脉炎16例,慢性心脏疾病14例,骨折、手术、导管检查、恶性肿瘤、糖尿病各1例,多因素并存者6例,无发病诱因者4例.临床表现为呼吸困难26例,胸痛14例,咳嗽12例,下肢肿痛10例,咯血6例,晕厥4例.查体发现呼吸急促16例,心动过速15例,P2亢进12例,三尖瓣返流性杂音10例,紫绀8例,胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音5例,奔马律2例.19例作动脉血气分析,PaO2＜10.7kPa14例,PaCO2＜4.7kPa17例,P(A-a)O2＞2.0kPa17例.心电图检查示电轴右偏13例,V1～3导联T波倒置11例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ导联T波倒置7例,右束支传导阻滞5例,SIQⅢTⅢ5例,肺型P波3例,正常心电图14例.X线胸片示肺动脉突出11例,肺纹理减少6例,肺部浸润阴影5例,右下肺动脉增宽3例,胸腔积液3例,盘状肺不张2例,正常12例.24例行超声心动图检查示肺动脉高压15例,右心 室扩大12例,三尖瓣返流9例,正常7例.下肢血管多谱勒超声检查11例,9例有血流受阻表现.22例行同位素肺灌注通气扫描,均可见1至数个部位的肺血流灌注缺损,其中双侧缺损14例,单侧缺损8例;右下叶缺损17例,左下叶缺损15例,右中叶缺损12例,左右叶缺损10例,左上叶缺损9例,右上叶缺损6例;肺通气显像表现为正常或大致正常.11例行选择性肺动脉造影,均表现为不同程度肺动脉狭窄或阻塞.本组早期误诊16例,误诊为冠心病5例,先天性心脏病3例,肺炎2例,胸膜炎2例,脑血管病、风湿性心脏病、肺不张、右房粘液瘤各1例.本组行单纯抗凝(肝素、华法令)治疗11例,显效2例,好转5例,无改善3例,死亡1例;溶栓(尿激酶)加抗凝治疗17例,显效9例,好转3例,无改善2例,死亡3例;上述方法治疗失败的3例巨大型血栓患者行手术治疗,显效1例,死亡2例(术中1例,术后1例);2例未予特殊治疗,无改善1例,死亡1例.本组共死亡7例,其中死于发病48小时之内2例、2周内5例;死于溶栓继发脑出血2例、呼吸循环衰竭5例.rn讨论:PTE是心血管系统常见病,美国每年约有70万新发患者,其中约20%死亡.我国PTE发病率较低,据北京协和医院病理资料,PTE的尸检检出率为3%.近年有增多的趋势,但误诊率仍较高,主要与对PTE认识不够、缺少有效的诊断技术和手段有关.rn目前认为,PTE的发生与下肢DVT形成有关,70%以上的PTE栓子来源于下肢脱落的DVT;本组合并下肢DVT者占53.3%;慢性心脏疾病也是PTE的发病因素之一,本组占46.7%;手术、创伤、长期卧床、糖尿病和某些肿瘤、分娩及口服避孕药等,也是PTE重要的潜在危险因素.rnPTE的临床表现缺乏特异性,典型PTE"三联征”(呼吸困难、咯血、胸痛)相对少见,本组仅3例患者具备PTE"三联征”,最多见的症状为呼吸困难,本组占86.7%;其次为胸痛、咳嗽、咯血和晕厥;体征除呼吸、心跳加快外,P2亢进(40%)及三尖瓣返流性杂音(16.7%)较为常见.临床上,对存在PTE危险因素者,如出现突发的呼吸困难、剧烈胸痛、咯血,同时伴有不明原因的急性右心衰、晕厥、P2亢进及分裂者,应高度怀疑PTE.rnX线平片属PTE常规无创性检查,但特异性不高,主要有两方面的征象:一是反映肺动脉高压的征象,如右心扩大,肺动脉突出,肺门动脉扩张等;二是提示肺动脉血栓栓塞的征象,如肺血管纹理减少;肺梗塞时可出现浸润阴影和胸腔积液.本组除肺动脉段突出较常见外(36.7%),肺血管纹理减少及浸润阴影各占20%和16.7%.rn心电图可出现电轴右偏,肺性P波,右胸前导联及下壁导联T波倒置(或低平)和右束支传导阻滞.典型的SⅠQⅣTⅢ相对少见,本组仅占16.7%,该表现对PTE的确诊有重要参考价值.但上述表现常为一过性,心电图正常也不能除外PTE.rn血气分析也是PTE重要的筛选方法.本组74%(14/19)的病例有低氧血症,89%(17/19)有低碳酸血症,89%(17/19)P(A-a)O2增大,后二者正常是诊断PTE的反指征.rn常规二维经胸超声检查不能显示肺动脉远端分支,对肺动脉内栓子的检出率较低.本组仅出现1例肺动脉主干血栓.但对右心增大、室壁运动异常、三尖瓣环扩张伴三尖瓣返流及肺动脉高压较敏感.本组藉此间接征象诊断PTE3例,因此不应忽视其诊断价值.超声多谱勒对DVT的敏感性及特异性均高,本组发现9例(9/11)下肢DVT,应视为PTE诊断程序中的必要环节.rn肺通气灌注核素扫描是一种安全、可靠的无创性检查方法.本组22例行此项检查,均有异常发现.rn选择性肺动脉造影是目前诊断PTE最可靠的方法,可显示肺动脉阻塞或充盈缺损,内壁不光滑及截断现象.本组检查11例,均有不同程度的上述表现.rn积极有效地治疗可大大降低PTE的病死率.目前仍以溶栓、抗凝治疗为主,对急性者行溶栓、抗凝联合疗法效果显著.本组17例患者行溶栓加抗凝治疗,显效率达52.9%.对用上述方法治疗失败的巨大型肺栓塞,可考虑手术取出栓子,但风险太大.本组3例施行手术,死亡2例.