腓总神经损伤32例分析

摘要

@@ 1 临床资料rn1.1 一般资料本文总结我院1980年以来收治的医源性腓总神经损伤32例,其中男19例,女13例;年龄13～72岁,平均38.5岁.损伤原因:腓总神经牵拉伤6例,石膏或牵引压迫损伤26例.rn1.2 治疗方法和结果神经牵拉伤的6例均为小儿麻痹后遗症、膝关节屈曲畸形,施行股骨髁上后倾截骨术后并发腓总神经损伤,4例在麻醉恢复期发现,2例术后出现小腿外侧及足背麻木,经及时拆除石膏,更换伤口敷料,将膝关节由伸直位改为屈曲10～20度位,再用石膏固定以解除神经的张力,2周后创伤反应和肿胀消退,再更换石膏,经6周后,给予针灸、理疗和维生素等药物辅助治疗,功能完全恢复正常.下肢骨折牵引时,因肢体位置放置不当,导致神经卡压伤23例,21例早期发现,经调整牵引支具、悬空腓骨小头受压部,行局部按摩、维生素类药物治疗,功能完全恢复;2例因受压后未能及时发现,经保守治疗无效,行手术探查松解,功能大部分恢复;石膏压迫性损伤的3例经调整石膏、腓骨小头受压部开窗、局部按摩等治疗,功能完全恢复.rn2 讨论rn2.1 致伤原因及机制腓总神经从坐骨神经分出后,沿股二头肌的内侧缘斜向外下方,绕过腓骨小头,穿入腓骨长肌之间下行,其行程比较紧张,易受牵拉伤,特别是绕过腓骨小头处,紧贴腓骨小头后面,位于皮下,易受卡压伤.本组牵位伤的6例均发生在膝关节屈曲畸形大于30度的患儿,因膝后软组织挛缩,神经血管亦处于挛缩状态,虽经充分游离,但仍有明显挛缩.膝关节屈曲畸形每矫正10度,腓总神经被拉长约1 rncm.Sunderland[1]提出神经延长的极限为6%,在神经干受牵拉时,其横径减小,血流受阻.Lundborg[2]在镜下观察兔的胫神经受牵拉时,可见神经束膜的静脉血流减慢,一部分交通支血流中断,到神经延长8%时,静脉血流受阻达50%,而动脉仍通畅,到延长15%时,动脉血流中断.这种缺血可继发神经功能障碍及以后发生纤维化.截骨后伸直位石膏固定因矫正角度大,神经易受到过度牵拉而损伤.rn牵引和石膏外固定损伤神经亦屡见不鲜.石膏固定时骨突部位紧贴石膏;下肢牵引时,肢体过度外旋,牵引支具放置欠妥,均可导致神经卡压,神经损伤的程度与压力大小和受压时间有关.当神经受重压力达30 rnmmHg时,神经可发生功能性改变,导致受压远端轴突输送蛋白功能障碍;长时间压力达30.0～52.5 rnmmHg时,可引起神经内水肿,纤维瘢痕形成,导致神经功能障碍或丧失[3].国内实验报道[4],神经受30 rnmmHg压力压迫达2～4小时,神经功能变化可以逆转.牵引和石膏外固定引起的腓总神经损伤主要是压迫损伤,压力较为恒定,神经损伤程度主要与受压时间有关.因此,只要早期发现并解除压迫,神经功能尚可完全恢复,如神经受压长时间不能解除,则可引起一系列的病理改变,影响神经功能恢复.本组26例压迫性损伤中,24例发现及时,主要表现为小腿外侧及足背麻木,腓骨小头受压部位疼痛;2例受压后未能及时发现,出现足下垂,小腿外侧及足背感觉消失,经保守治疗无效,于3个月后行手术探查松解,功能部分受损.rn2.2 防治措施对小儿麻痹后遗症膝关节屈曲畸形大于30度时,应先行髂胫束切断,膝关节后软组织松解、牵引及压膝锻炼,使膝关节挛缩角度小于20度方可施行截骨术,术中应尽可能游离腓总神经,必要时可切除腓骨小头以缩短腓总神经的行程,这样可有效地避免腓总神经牵拉伤的发生.在行石膏固定或牵引治疗时,应在膝部安放有弹性且舒适的海绵垫,必要时将腓骨小头部悬空.早期要密切观察,及时发现神经受压情况,随时调整石膏或牵引.腓总神经损伤后,应尽早发现,早期处理,神经功能多在3～6个月内恢复.本组32例中,除2例行神经探查松解术外,其余病例因损伤较轻或发现及时,予以保守治疗,治疗效果令人满意.