奴卡菌病一例误诊

摘要

@@ [病例] 女,77岁.受凉后出现咳嗽,咳少量脓痰,伴午后发热,体温37.5～39.2℃,夜间盗汗,无寒战及咯血,每日静脉滴注青霉素800万单位,1周后病情无好转,入我院.查体:体温37.0℃.两颧潮红,双肺闻及散在干罗音,右肺底闻及细湿罗音.血白细胞18.8×109/L,中性粒细胞0.95;红细胞沉降率53 mm/h.X线胸片示右肺及左下肺均可见片状影,部分呈棉团样外观.肺CT检查示两肺散在斑片状、条索状、结节样影,右肺较明显,部分病灶与胸膜粘连,边界不清.三次查痰未见抗酸杆菌.诊断为肺炎,予静脉滴注头孢曲松(罗氏芬),治疗1周效果不佳,改为氨苄西林8.0 g加0.2%甲硝唑250 ml,每日1次静脉滴注.1周后体温仍波动于37.5～39.0℃,且出现血痰.复查X线胸片病灶无吸收.因病人有结核中毒症状,考虑肺部非典型分支杆菌感染,于入院第3周予异烟肼、利福平口服,链霉素肌内注射,2周后咯血次数增加,体温持续38℃以上,两肺出现大量干湿罗音.复查X线胸片病灶仍无缩小,且于入院第6周白细胞上升至20×109/L,中性粒细胞0.90.左前臂出现直径8cm红色肿胀区,有疼痛、囊性感,界限不清.切开引流并做细菌培养,有星形奴卡菌生长.诊断奴卡菌病.予复方磺胺甲基异NFDA4唑2片,每日2次口服.3周后出现少尿,查尿素氮22 mmol/L,肌酐424 μmol/L,最终死于急性肾功能衰竭.