采用上下文、模态和心理学分类法对我院用药错误的回顾分析

摘要

目的 了解我院用药错误(ME)发生的基本情况和原因并提出防范措施,为医院药品管理提供参考.方法 对我院2012年4月～2018年7月上报到合理用药国际网络中国中心组临床安全用药监测网的ME监测报告进行回顾分析,提取其中错误因素、错误内容、错误分级、发生地点,并根据发生经过及涉及的药品进行上下文、模态和心理学分类.结果 2012年4月～2018年7月共有ME 687例,其中ME前3位是中枢神经系统药物(14.39％)、抗肿瘤药物(13.66％)和激素及其相关药物(11.45％).高警示药物ME有158例,以胰岛素类(36.71％)和非肠道或口服化疗药(25.32％)居多.发现ME的人员主要是药师(81.22％).ME主要发生在调配阶段(87.77％),其发生ME的主要因素是看似听似(42.62％),其次是审核不足和疲劳,分别为22.22％和13.27％;ME主要是基于行动的错误(45.11％)和基于记忆的错误(30.85％).处方阶段ME发生的主要因素是知识欠缺即基于知识的错误(65.79％).结论 通过对ME的监测及报告,以不断发现和了解ME发生的原因,改善医护人员对ME的认知和加强药师审方培训,对患者用药安全有重要意义.